JULEARTIKEL 2019
En 85-årig mand blev indlagt pga. respiratorisk kollaps og diagnosticeret med pneumoni og urinvejsinfektion. Han havde tidligere haft apopleksier med ekspressiv afasi og hemiparese som sequelae. På et røntgenbillede sås en røntgentæt forandring, muligvis et fremmedlegeme (A).
I de seneste to et halvt år havde han været indlagt fire gange med pneumoni. Under hver indlæggelse blev der taget røntgenbillede af thorax. Ved første indlæggelse var symptomerne opstået pludseligt i form af rysteture, hoste og vejrtrækningsbesvær.
De tidligere røntgenbilleder blev genset, og man fandt et fremmedlegeme på seks røntgenbilleder (B). Der blev lavet bronkoskopi med fjernelse af en guldtand i højre underlap otte dage efter indlæggelsen. Patienten blev udskrevet 12 dage efter indlæggelse.
Flere faktorer kan have gjort, at guldtanden blev overset så længe: Diagnostisk momentum: Patienten var diagnosticeret med pneumoni flere gange tidligere. Det nemmeste kan være at læne sig op ad tidligere vurderinger [1]. Social lydighed: Menneskets sociale natur gør det nemt at træffe det forkerte, men populære valg [2]. Autoriteters betydning: En overlæge i radiologi beskrev det første røntgenbillede, hvor tanden var synlig. Det kan betyde, at efterfølgende observatører ikke troede deres egne øjne [3]. Læger bør undervises i, hvilke kognitive bias og situationsafhængige faktorer der kan gøre dem blinde for simple ting [4].
Korrespondance: Jesper Mølgaard.
E-mail: jesper.moelgaard@regionh.dk
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. december 2019
Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk