Mulig daptomycininduceret pneumoni

Daptomycin er et antibiotikum, som har været markedsført i Danmark siden november 2006. I 2008 blev der ifølge Lægemiddelstyrelsen i Danmark brugt 1.000 definerede døgndoser (DDD).

Kasuistikken beskriver en i Danmark endnu ikke registreret mulig bivirkning til daptomycin. Indika-tion for daptomycin er komplicerede hud- og bløddelsinfektioner forårsaget af Gram-positive bakterier, f.eks. methicillinresistente Staphylococcus aureus samt vancomycinresistente enterokokker. Daptomycin binder sig til bakteriens cytoplasmamembran, som depolariseres, så cellen dør. Pneumonibehandling med daptomycin er ineffektiv, da det formentlig inaktiveres af lungernes surfaktant [1].

I litteraturen er der beskrevet tre tilfælde af akut svær eosinofil pneumoni (EP) [2] samt et tilfælde af bronchiolitis obliterans-organiserende pneumoni (BOOP) med mindre grad af eosinofil inflammation [3], som menes at være udløst af daptomycin. EP er en heterogen gruppe af lungesygdomme med eosinofile lungeinfiltrater og evt. perifer eosinofili, som bl.a. kan forårsages af forskellige antibiotika. Symptoma-tologien for EP varierer fra symptomløshed til et mere akut forløb med svær luftvejspåvirkning, så respiratorbehandling og indgift af kortikosteroider er nødvendig. BOOP er en uspecifik reaktion, der medfører åndenød, uproduktiv hoste og evt. feber, men sjældent perifer eosinofili. Mikroskopisk undersøgelse viser umodent bindevæv i alveoler, bronkioler og i det interstielle lungevæv [4, 5].

Sygehistorie

En 75-årig mand, som to gange tidligere havde fået indsat aortaklapprotese, blev i februar 2009 indlagt i Region Midtjylland. Man fandt endokarditis med Enterococcus faecalis , og der blev indsat en biologisk aortaklap. Antibiotikabehandling blev indledt med benzylpenicillin og gentamicin, men pga. nyrepåvirkning skiftede man til daptomycin. To uger senere påvistes Escherichia coli i bloddyrkning og på centralt venekateter. Man supplerede med meropenem og sidenhen ceftriaxon på baggrund af resistensundersøgelse. C-reaktivt protein (CRP) faldt fra 193 til 55 over tre dage. Man forsatte ceftriaxonbehandlingen som profylakse pga. åbentstående sternumcikatrice.

Fire uger efter påbegyndt daptomycin kom på ny CRP-stigning til over 100, og patienten udviklede dyspnø. Røntgen og computertomografi (CT) af thorax (Figur 1 ) viste et velafgrænset konsolideret apikalt infiltrat med luftbronkogram omgivet af en bræmme af normalt udseende lungevæv og pleurale ansamlinger. På mistanke om atypisk pneumoni erstattedes ceftriaxon med ciprofloxacin og rifampicin. To dage herefter seponeres daptomycin som planlagt efter i alt fem ugers behandling (Figur 2 ). Legionella - og pneumokokantigen i urin (LUT og PUT) samt bloddyrkning var negative. Man fortsatte dog behandlingen for mistænkt atypisk pneumoni. Patien-ten fik det bedre, og CRP faldt fra 105 til 18 i løbet af 14 dage. Bronkioalveolær lavage (BAL), der blev foretaget fire dage efter seponering af daptomycin og seks dage efter opstart med ciprofloxacin og rifampicin, viste normale makroskopiske forhold. De mikrobiologiske og patologiske undersøgelser af bronkialsekretet og børstebiopsi viste ingen mykobakterier, cancer eller eosinofile celler. Der blev desværre ikke udført undersøgelse for atypisk pneumoni på bronkialsekretet. Kontrolrøntgen tre uger efter seponering af daptomycin viste, at lungeforandringerne var svundet. Under hele forløbet var serumleukocytter og -eosinofilocytter i normalområdet.

Diskussion

Patienten udviklede et lungeinfiltrat, CRP-stigning og dyspnø under behandling med ceftriaxon plus daptomycin. Man mistænkte fortsat en atypisk pneumoni, da en negativ LUT ikke udelukker alle Legionella -serotyper. Patienten blev muligvis helbredt af behandling med rifampicin og ciprofloxacin.

I efterforløbet blev man dog opmærksom på muligheden for en drogeinduceret pneumoni udløst af den langvarige daptomycinbehandling. Herfor taler, at patienten følte sig successivt bedre efter seponeringen af daptomycin. Røntgenbilledet var ikke karakteristisk for atypisk pneumoni. Det kliniske pneumoniforløb ligner forløbet hos den nævnte patient med BOOP [3], dog var de røntgenologiske forandringer af en anden karakter. En biopsi af infiltratet post festum var irrelevant.

Daptomycins toksicitet skyldes muligvis binding til surfaktant og dermed ophobning af daptomycin i alveolerne, hvilket medfører epitelskade og inflammation [3].

Konklusion: Når der optræder lungeforandringer hos patienter i daptomycinbehandling, bør man have antibiotikainduceret pneumoni in mente.

Turid Snekloth Søndergaard , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Regionshospitalet Herning, 7400 Herning.

E-mail: turids@mail.tele.dk.

Antaget: 11. januar 2010

Først på nettet: 5. april 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Tak til overlæge Gerdi Hoff for kritisk gennemlæsning af manuskriptet.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Cottagnoud P. Daptomycin: a new treatment for insidious infections due to gram-positive pathogens. Swiss Med Wkly 2008;138:93-9.
2. Kakish E, Wiesner AM, Winstead PS et al. Acute respiratory failure due to daptomycin induced eosinophilic pneumonia. Respiratory Medicine CME 2008;1:235-7.
3. Cobb E, Kimbrough RC, Nugent KM et al. Organizing pneumonia and pulmonary eosinophilic infiltration associated with daptomycin. Ann Pharmacother 2007;41:696-701.
4. Solomon J, Schwartz M. Drug-, toxin-, and radiation therapy-ind uced eosinophilic pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2006;27:192-7.
5. Flieder DB, Travis WD. Pathologic characteristics of drug-induced lung disease. Clin Chest Med 2004;25:37-45.