Lumbalt hernie

Lumbale hernier er sjældent forekommende med kun ca. 300 rapporterede tilfælde i litteraturen [1]. De kan være lokaliseret overalt i lumbalregionen, der superiort afgrænses af costa 12, inferiort af crista iliaca, medialt af den lumbale del af musculus erector spinae og lateralt af musculus obliquus externa. Området indeholder to veldefinerede områder med svaghed i muskulaturen: den superiore trekant (Grynfeltt-Lesshaft) samt den inferiore trekant (Petit), hvor den superiore er større og formentligt den hyppigste lokalisation for spontane hernier [2].

Man skelner mellem de primære og de mere hyppigt forekommende sekundære hernier. Primære er medfødte [3], og sekundære ses efter traumer eller operative indgreb.

Hernierne varierer i størrelse og frembyder almindelige symptomer i form af trykkende og smertende gener. Idet det anslås, at der er 9% risiko for inkarceration [4], er der indikation for operation ved selv asymptomatiske hernier.

På Kirurgisk Afdeling i Køge blev der diagnosticeret et tilfælde af denne sjældne form for hernie hos en ældre kvinde, der hverken havde været udsat for kirurgi eller traumer i regionen, hvorfor det må betragtes som et primært lumbalt hernie.

Sygehistorie

En 75-årig kvinde havde igennem flere år haft ukarakteristiske ryggener og igennem et år bemærket en bule i venstre flanke. Hævelsen var langsomt tiltaget i størrelse og med det generne i form af smerter. Bulen var fuldt reponibel, og der var ikke anamnestiske inkarcerationstilfælde.

Patienten havde tidligere fået konstateret hypertension, atrieflimmer og kronisk obstruktiv lungesygdom og var aldrig tidligere abdominalt opereret, bortset fra tidligere appendektomi.

Objektivt fandtes der en 10 10 cm stor reponibel udfyldning i venstre flanke lige kaudalt for ribbenskurvaturen. Det var vanskeligt at vurdere brokportens størrelse og relationerne til lumbalmuskulaturen, og der blev foretaget computertomografi (CT) til yderligere kortlægning af anatomien.

CT'en viste et venstresidigt lumbalhernie, der lå posterolateralt for venstre nyre lige under venstre costa 12 ved musculus latissimus dorsi (Figur 1). Brokporten var 4,5 3,5 cm, og broksækken var 5,5 cm i diameter og indeholdt retroperitonealt fedt uden tarm eller andre organer.

Der blev foretaget åben elektiv operation med indsættelse af mèche (Ventralex Hernia Patch, Bard). Det postoperative forløb var ukompliceret. Efter seks måneder var patienten uden gener eller recidiv.

Diskussion

Lumbale hernier er sjældne [5]. Patienterne kan have sig med forskellige symptomer afhængigt af størrelse og indhold, og diagnosen kan være svær at stille, især hos overvægtige patienter med små hernier. Den hyppigste kliniske præsentation er en bule i flanken, der bliver større ved hoste eller anden brug af bugpressen og forsvinder i lateralt bugleje. Patienterne klager hyppigst over uspecifikke mavesmerter eller flankegener, og diagnosen bør eventuelt overvejes hos patienter med uforklarede rygsmerter. Diagnosen stilles primært ud fra anamnesen og klinikken, men CT- eller magnetisk resonans-undersøgelser bør anvendes præoperativt til at bekræfte diagnosen samt til kortlægning af anatomien.

Den kirurgiske behandling af lumbalt hernie er kontroversiel, og det diskuteres, om behandlingen skal foregå med åben eller laparoskopisk operation. Der findes ingen studier, der sammenholder disse to operationsmetoder ved primære lumbale hernier, men i et prospektivt nonrandomiseret studie fra 2005 inkluderede man 16 sekundære lumbale hernier for at sammenholde klassisk kirurgi med laparoskopisk tilgang og resultatet var en signifikant lavere komplikationshyppighed, kortere indlæggelsestid, færre smerter samt hurtigere restitution efter laparoskopisk behandling sammenlignet med åben operation [1]. I et review af kasuistiske meddelelser fra 2007 med i alt 74 cases inklusive forfatternes egne 28 cases foreslås dog, at den laparoskopiske tilgang bør vælges til små og moderate defekter og åben kirurgi til store defekter og ved recidiv [2].

Det faktum, at lumbale hernier er retroperitonealt beliggende, sammenholdt med en nedsat risiko for organlæsioner, adhærencer og muligvis lavere pris, taler imidlertid for åben kirurgi, da man ved åben teknik undgår intraperitoneal adgang med incision indefra gennem peritoneum for at få adgang til herniet og dermed muligvis udsætter patienten for større risiko for komplikationer ved laparoskopisk tilgang end ved åben kirurgi. Fordelene ved laparoskopisk kirurgi er imidlertid, at man nedsætter risikoen for sårinfektioner, undgår at udsætte patienten for bløddelstraumer og har mulighed for korrekt identifikation af herniedefekten.

Sandra Sofie Teiblum , Lisevej 5, DK-3060 Espergærde. E-mail: teiblum@hotmail.com

Antaget: 8.oktober 2009

Interessekonflikter: Ingen