Ugeskr Læger 2005;167(37):3472-3473
Reperfusionsterapi er gavnlig efter 20 år
> J Am Coll Cardiol
Reperfusion efter akut myokardieinfarkt (AMI) øger overlevelsen 20 år efter behandlingen - og ikke kun i ti år, som det tidligere er påvist. Dette er hovedkonklusionen af en hollandsk undersøgelse, der sammenlignede farmakologisk reperfusionsterapi med konventionel behandling. Studiet blev publiceret i juli i Journal of American College of Cardiology.
Mellem 1981 og 1985 blev 533 patienter med AMI randomiseret til enten reperfusionbehandling med intrakoronar og evt. intravenøs indgift af streptokinase (269 patienter) eller konventionel behandling (264 patienter). Gennemsnitsalderen var 56 år, 82% af dem var mænd.
Efter 21 års followup var 101 (36%) af patienterne i reperfusionsgruppen stadig i live, mod 71 (26%) af dem, som blev medicinsk behandlet. Kumulative overlevelsesrater var også højere efter ti og 15 år (69 vs. 59% og 48 vs. 38%). Forventet levetid var således tre år længere (15 vs. 12 år) hos patienterne i reperfusionsgruppen.
»Reperfusionsbehandling var en vigtig uafhængig prædiktor for lavere mortalitet i perioden«, skriver førsteforfatteren Ron van Domburg, fra Erasmus Medical Center Rotterdam. »Resultaterne understreger, at man bør gøre alt for at identificere patienter med AMI og for at starte reperfusionsterapien hurtigst muligt.«
Peter Riis Hansen, Amtssygehuset i Gentofte, Kardiologisk Afdeling P, kommenterer: »Undersøgelsen understreger langtidsværdien af hurtig reperfusionsbehandling ved ST-elevations-AMI. I dag ved vi, at primær perkutan koronarintervention (primær PCI) på kort-mellemlangt sigt er bedre end trombolyse, og langtidsoverlevelsen efter primær PCI hos patienter med ST-elevations-AMI må derfor forventes at være endnu bedre, end de her refererede tal.«
Van Domburg RT, Sonnenschein K, Nieuwlaat R et al. Sustained Benefit 20 Years After Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2005;46:15-20.
Valproat fjerner latente hiv-inficerede lymfocytter
> Lancet
Valproat i konventionelle antikonvulsive doser i kombination med aggressiv antiretroviral behandling fjerner de latente hiv fra CD4-lymfocytter ifølge et proof of concept-studie publiceret i Lancet i august. Ifølge forfatterne fra bl.a. University of Texas tyder det nye behandlingstiltag på, at det i fremtiden bliver muligt at helbrede hiv-infektion.
Aggressiv antiretroviral behandling (highly-active antiretrovital therapy, HAART) reducerer hiv RNA-koncentrationer i plasma til upåviselige niveauer, men latent hiv - ellers dets genom - forbliver i CD4-celler. Evnen til at blive latent i celler skyldes et specifikt enzym, histon deacetylase, som hæmmes af valproat.
Fire hiv-inficerede patienter på HAART fik i fire til seks uger en endnu mere aggressiv antiretroviral behandling med subkutan enfuvirtid, og derefter fik de peroral valproat 500-750 mg to gange om dagen i tre måneder. Forskere målte hiv-koncentrationer i plasmaet med en teknik, som kunne påvise en enkel kopi af hiv's RNA pr. mikroliter, og talte, hvor mange inficerede CD4-celler, der var pr. milliard CD4-lymfocytter.
Antallet af latente CD4-celler var konstant før behandlingen, men faldt 75% med behandlingen med den intensiverede HAART sammen med valproat i tre af patienterne. Efter behandlingen steg antallet af hiv-inficerede CD4-celler igen.
Jan Gerstoft, Epidemiklinikken, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Et interessant forsøg på at ryge ræven ud af hulen. En lignende approach har været forsøgt før, men med mere grove metoder som IL-2- og CD3-behandling. En reduktion på 75% vil næppe have nogen betydning for hiv's latens, dertil kommer, at vi ikke ved, om reduktionen var betinget af enfuvirtide- eller af valproat-behandlingen. Resultatet vil ikke ændre på hverken vores behandling eller vores opfattelse af hiv-infektionen som livsvarig. Men det er positivt, at der tænkes nye tanker, og at nye strategier afprøves.«
Lehrman G, Hogue IB, Palmer S et al. Depletion of latent HIV-1 infection in vivo. Lancet 2005;366:549-55.
Kirurgi og strålebehandling er bedre end strålebehandling alene mod medulær kompression
> Lancet
Direkte dekompressiv kirurgi efterfulgt af strålebehandling er bedre end strålebehandling alene til behandling af patienter med medulær kompression grundet metastaserende cancer.
Ifølge førsteforfatterne Roy Patchell fra University of Kentucky er det velkendt, at kirurgisk behandling med posterior tilgang (laminektomi) af medulær kompression sammen med strålebehandling ikke viser nogen fordel over for strålebehandling alene. »Men laminektomi er måske ikke den bedste procedure«, skriver han. »De fleste medulære metastaser er i corpus vertebrae, anteriort til medulla spinalis.« Ved direkte dekompressiv kirurgi forsøger man, oftest via anterior adgang, at fjerne tumoren.
I alt blev 101 patienter fra syv centre i USA randomiseret til enten dekompressiv kirurgi og strålebehandling eller strålebehandling alene. Det primære endepunkt var gangfunktionen.
Signifikant flere patienter i dekompressionsgruppen blev - eller var fortsat - i stand til at gå (84% vs. 57%) efter behandlingen. Blandt de patienter, som ikke kunne gå før behandlingen (16 i hver gruppe), var resultaterne endnu mere udtalte: 10 vs. 3 fik deres gangfunktion igen. Behov for steroider og smertestillende præparater var ligeledes signifikant lavere i dekompressionsgruppen.
Jannick Brennum, Neurokirurgisk afdeling H, Amtssygehuset i Glostrup, kommenterer: »Forfatterne gør klart, at deres resultater kun bør danne grundlag for behandling af patienter, som lever op til inklusions- og eksklusionsk kriterierne, som er patienter med kompression på et niveau eller flere sammenhængende niveauer.
Således er jeg enig i konklusionen, at kirurgi samt strålebehandling er et bedre behandlingstilbud end strålebehandling alene til en lille undergruppe af patienter med metastaser i ryghvirvelsøjlen. Der er ikke tale om et nyt epokegørende behandlingstilbud til patienter med metastaser i rygsøjlen, men at det kun drejer sig om en lille subgruppe.«
Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer. Lancet 2005;366:643-8.
Hydroxyurea er sikrere end anagrelid mod essentiel trombocytose
> N Engl J Med
Hydroxyurea kombineret med acetylsalicylsyre (ASA) bør være førstevalgsbehandling hos patienter med essentiel trombocytose og høj risiko for tromboser eller blødninger. Dette er konklusionen på en randomiseret, ikkeblindet klinisk undersøgelse, der sammenlignede denne behandling med anagrelid plus ASA. Studiet blev publiceret i juli.
De vigtigste dødsårsager for patienter med essentiel trombocytose, en klonal stamcellesygdom, er vaskulære komplikationer og progression til myelofibrose eller akut myeloblastær leukæmi. På trods af insufficiente data og højere pris er anagrelid tit anvendt som førstevalgspræparat frem for hydroxyurea.
Claire Harrison fra St. Thomas Hospital i London har sammen med forskere fra 138 behandlingscentre i Storbritannien, Irland og Australien, randomiseret 809 patienter til enten hydr oxyurea og ASA eller anagrelid og ASA. Alle havde forhøjede risiko for blødninger eller tromboser (f.eks. alder over 60 år, diabetes, trombocyttal over en million). Det primære endepunkt var den kombinerede risiko for arteriel trombose (koronar og cerebrovaskular handling, perifer trombose), venøs trombose eller vaskulær død.
Patienterne blev fulgt i 39 måneder. I forhold til de patienter, som blev behandlet med hydroxyurea, havde patienterne i anagrelidgruppen cirka 50% større risiko for at nå det primære endepunkt (odds ratio 1,57), selvom risikoen for venøse tromboser alene var lavere. Anagrelidbehandlede patienter havde også øget risiko for progression til myelofibrose. Der var ingen forskel mellem grupperne i progression til leukæmi.
Studiet blev stoppet før tid på grund af risiciene blandt patienterne i anagrelid-gruppen.
Johan Lanng Nielsen, Hæmatologisk Afdeling, Århus Sygehus, kommenterer: »Denne store og veltilrettelagte undersøgelse giver nu danske hæmatologer god evidens for, at hydroxyurea kombineret med acetylsalicylsyre er en sikker og effektiv behandling af patienter med essentiel trombocytose, som har høj risiko for tromboser.«
Harrison CN, Campbell PJ, Buck G et al. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 2005;353:33-45.