Tidlig operation er ikke bedre end konservativ behandling af intracerebrale blødninger
> Lancet
Der er ingen fordel ved tidlig kirurgisk fjernelse frem for konservativ behandling af spontant intracerebralt hæmatom. Dette er konklusionen på et prospektivt, randomiseret studie publiceret i januar i The Lancet.
Disse blødninger svarer til 20% af alle apopleksi-relaterede neurologiske udfald og er forbundet med en mortalitet på 35-40%. »Der er stadigvæk usikkerhed om kirurgiens rolle i behandlingen«, skriver førsteforfatteren David Mendelow, fra Newcastle General Hospital, Storbritannien.
I alt blev 1.033 patienter fra 27 lande randomiseret til tidlig kirurgisk fjernelse (inden 24 timer), eller konservativ behandling. Et væsentligt kriterium for randomisering var, at lægerne på forhånd var i tvivl om indikationen for kirurgi. Senere kirurgisk fjernelse om nødvendigt var accepteret i den konservative gruppe, og 26% blev opereret med fjernelse af hæmatomet. De kirurgiske procedurer og medicinske behandlinger blev valgt af de assisterende læger.
Efter seks måneder var mortaliteten ens på 36% og 37% i de to grupper, ligesom et godt klinisk udfald på 26% og 24% var uden signifikant forskel. Opfølgningsdata blev indsamlet via spørgeskemaer sendt til enten patienter eller til deres læger og plejepersoner.
Analyser af prædefinerede undergrupper viste meget små forskelle mellem undergrupperne, og herunder er det værd at bemærke, at der ikke var fordel af kirurgi ved bevidstløse patienter, samt en ikkesignifikant tendens til, at tidlig kraniotomi måske kan være gunstig, hvis hæmatomet var en cm eller mindre fra hjernens overflade og måske mindre gunstig (vs. stereotaktisk aspiration eller endoskopi) hos patienter med dybere hæmatomer.
Jens Astrup, Neurokirurgisk Afdeling H, Amtssygehuset i Glostrup, kommenterer: »Undersøgelsen viser os den praktiske kliniske konsekvens, at patienter med spontane mindre intracerebrale hæmatomer [20-60 ml sv.t. 2,5-3,5 cm i diameter] kan og bør observeres uden kirurgisk fjernelse uanset bevidsthedsniveau. Dette afspejler meget godt den allerede etablerede kliniske praksis på området«.
Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH). Lancet 2005;365:387-97.
Diameter i vena cava inferior er markør for blodtab
> Am J Emerg Med
Ultralydsmåling af vena cava inferior-diameter under eksspiration kan være en markør for blodtab. »Den kliniske implikation er, at den kan være en markør for cirkulerende blodvolumen hos traumapatienter«, skriver Matthew Lyon, fra Medical College of Georgia, Augusta, USA.
»Påvisning og monitorering af blodtab hos traumapatienter er ofte svært, når man ikke kan se blødningskilden«, skriver forskeren.
I en undersøgelse publiceret i januar i American Journal of Emergency Medicine målte forfatteren diameter på vena cava inferior på 31 bloddonorer før og efter tapningen af 450 ml blod. Både inspirations- og eksspirationsdiameter blev målt.
Før blodtapningen var gennemsnitsdiameteren under eksspiration 17 mm. Efter tapningen var diameteren 12 mm. Under inspiration var målingerne 13 hhv. 8 mm. »Eksspirationsdiameter er mere hensigtsmæssig ... idet inspirationsdiameteren bliver mindre i takt med reduktionen i den cirkulerende blodvolumen, indtil den til sidst kollapser«, skriver forfatterne.
Niels Henry Secher, Anæstesiologisk Klinik, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Ultralydsbestemmelse af det intravaskulære volumen har ikke været valideret som mål for blødning i forbindelse med traumer. Det må være et problem, at eventuel intraperitoneal blødning vil påvirke v. cava inferiors diameter ved ydre tryk«.
Lyon M, Blaivas M, Brannam L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. Am J Emerg Med 2005;23:45-50.
Fysisk aktivitet har direkte virkning på endotelceller
> Circulation
Fysisk aktivitet har en gunstig effekt på endotelceller i koronarkarrene. Produktionen af reaktive former for ilt (superoxider) er nedsat, ligesom ekspressionen af antiogensin type I-receptorer er det. Desuden øges ekspressionen af receptorer, som bidrager til et nedsat oxidativt stress.
»Disse molekylærbiologiske følger [af rutinemæssig fysisk aktivitet] medvirker til en nedsat angiotensin II-relateret vasokonstriktion«, skriver Voker Adams, fra University Leipzig, Tyskland, i Circulation.
I en prospektiv undersøgelse, randomiserede forfatterne 45 patienter, som stod til at skulle have foretaget en bypassoperation, til enten et fysisk aktivitetsprogram eller intet program. En biopsi fra venstre arteria mammaria blev udtaget under operationen fra alle patienter. Endotelfunktionen og en række proteiner samt mRNA blev derefter målt.
Patienterne i interventionsgruppen havde en reduktion på 49% i angiotensin II-relateret vasokonstriktion i forhold til kontrolpatienterne. Acetylkolin-medieret vasodilatation var ligeledes signifikant større hos interventionspatienterne. Ekspressionen af enzymer, som medvirker til oxidativ stress, var signifikant reduceret hos interventionspatienterne.
Niels-Henrik Holstein-Rathlou, Medicinsk Fysiologisk Institut, Københavns Universitet, kommenterer: »Det er en interessant undersøgelse, der viser, at en ikkefarmakologisk intervention som øget fysisk aktivitet kan føre til en forbedret endotelfunktion hos patienter med klinisk betydende aterosklerose. Som noget nyt vises det, at den bedrede endotelfunktion skyldes et nedsat oxidativt stress, en effekt der formentlig hæmmer udvikling af aterosklerose«.
Adams V, Linke A, Kränkel N et al. Impact of regular physical activity on the NAD(P)H oxidase and angiotensin receptor system in patients with coronary artery disease. Circulation 2005;111:555-62.
Hyperikum er effektivt til patienter med svær depression
> BMJ
Tidligere studier har vist, at naturlægemidlet Hypericum perforatum, eller Johannesurt, er bedre end placebo og lige så effektivt som flere tricykliske antidepressiva til behandling af let til moderat depression. Nu viser en randomiseret, prospektiv, dobbeltblindet undersøgelse, at hyperikum er mindst lige så effektivt som paroxetin til behandling af moderat til svær depression.
Ifølge førsteforfatteren Armin Szegedi, Charité-Universitätsmedizin, Berlin, havde det eneste studie, som undersøgte hyperikums virkning mod svær depression, ikke statistisk styrke til at påvise, at præparatet ikke var mindre effektivt (non-inferiority) end imipramin.
Fra maj 2000 til juli 2003 blev 251 ambulante patienter fra 21 lægepraksisser i Tyskland randomiseret til enten 300 mg hyperikum tre gange om dagen eller 20 mg paroxetin en gang om dagen.
Alle havde en Hamilton-depressionsskala-score på mindst 22; ca. 85% var kvinder, og gennemsnitsalderen var 48 år. Patienter med øget risiko for selvmord blev ekskluderet.
Hvis der ikke var terapeutisk respons efter to uger, blev doseringen fordoblet, og efter seks ugers behandling faldt depressionsskalaens score med 57% (14 point) hos de hyperikum-behandlede patienter, mens reduktionen hos de paroxetin-behandlede patienter var på 45% (9 point). Ifølge forfatterne tillader de statistiske analyser at konkludere, at hyperikum ikke er mindre effektivt end paroxetin.
Henrik Day Poulsen, Neurologisk Afdeling, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Denne undersøgelse viser, at naturlægemidler kan være effektive. Det bør give anledning til overvejelser om, naturlægemidler skal underlægges strengere krav til dokumentation af eventuelle bivirkninger. Ligeledes bør alle læger spørge deres patienter, om de tager naturmedicin«.
Szegedi A, Kohnen R, Dienel A. Acute treatment of moderate to severe depression with hypericum extract WS 5570 (St John's wort). BMJ, doi:10.1136/bmj.38356.655266.82 (published 11 February 2005).