Dexamethason før laparoskopi reducerer postoperative smerter
> Ann Surg
En enkelt dosis intravenøs dexamethason halvanden time før et laparoskopisk indgreb reducerer signifikant smerte- og træthedscorer samt kvalmeepisoder og opkastninger. Dette er hovedkonklusionen på en dobbetblindet, randomiseret dansk undersøgelse blandt patienter, som får foretaget en laparoskopisk kolecystektomi. Studiet blev publiceret i Annals of Surgery.
Ifølge forfatterne har tidligere undersøgelser vedrørende glukokortikoiders effekt hos disse patienter været inkonklusive. Generelt har undersøgelser om steroidbehandling efter et kirurgisk indgreb vist enten ingen forskel grupperne imellem eller en positiv effekt hos de patienter, som fik behandlingen.
I dette studie blev der givet otte mg dexamethason 90 minutter før indgrebet, idet »den biologiske virkning som regel starter en til to timer senere«, skriver Thue Bisgaard fra Kirur-gisk Gastroenterologisk afdeling D, Amtssygehuset i Gen-tofte.
I alt blev 88 patienter randomiseret til enten placebo eller dexamethason. Glukokortikoidbehandlingen reducerede signifikant CRP-målinger, træthed, smerter og opioidforbrug i de første 24 timer efter indgrebet. Forfatterne kunne også observere en signifikant reduktion i smerter under den første postoperative uge. Genoptagelse af almindelige aktiviter skete desuden signifikant hurtigere i dexamethasongruppen end i placebogruppen (henholdsvis 1-2 dage).
I en ledsagende leder skriver Mark P. Callery fra Harvard Medical School, at studiet giver »lejlighed til yderligere at øge fordelene tilknyttet minimalt invasiv kirurgi«.
»Det er dejligt at se en så velgennemført dobbeltblindet placebokontrolleret kirurgisk undersøgelse fra en dansk afdeling«, kommenterer Søren Laurberg fra Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus. »Resultaterne er så overbevisende, at det må være rimeligt at indføre ovenstående behandling på danske afdelinger, og undersøge, om ikke behandling med dexame-thason har en plads ved andre former for kirurgi, hvor det kirurgiske traume ikke er særlig stort«.
Bisgaard T, Klarskov B, Kehlet H et al. Preoperative dexamethasone improves surgical outcome after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2003;238:651-60.
Natriuretisk peptid identificerer hjertesvigtpatienter i skadestuen
> N Engl J Med
Måling af B-natriuretisk peptid (BNP), som produceres af myocytter ved strækning, kan øge behandlingens effektivitet og kvalitet af akut dyspnø. Dette er hovedkonklusionen på en prospektiv og randomiseret (dog ikke dobbeltblindet) undersøgelse publiceret i februar i New England Journal of Medicine.
Christian Mueller og kolleger fra University of Basel undersøgte 452 patienter, som henvendte sig på skadestuen på grund af akut dyspnø. Patienterne var i gennemsnit 71 år gamle, og ca. 40% var kvinder. Alle patienterne fik rutinemæssigt foretaget diagnostisk vurdering og behandling, og 225 blev randomiseret til også at få målt deres plasma-BNP.
»Vi anvendte et BNP-niveau på 100 pg pr. milliliter til at adskille dyspnø på grund af hjerteinsufficiens fra dyspnø som følge af andre årsager«, forklarer Christian Mueller. Hvis niveauet var under 100 pg/ml, var hjertesvigt ifølge protokollen usandsynligt, og andre årsager for dyspnø skulle findes. Hvis BNP var over 500 pg/ml, var hjerteinsufficiens den mest sandsynlige diagnose. For en BNP mellem 100 og 500 pg/ml skulle diagnosen baseres på kliniske overvejelser og eventuelt flere undersøgelser.
Anvendelsen af BNP-vurdering reducerede behovet for både indlæggelse (75% i BNP-gruppen mod 85% i kontrolgruppen) og intensiv terapi (hhv. 15% og 24%). Indlæggelses-tiden var også kortere (8 mod 11 dage). Der var ingen negative effekter på mortalitet eller genindlæggelse.
Niels-Henrik Holstein-Rathlou fra Medicinsk Fysiologisk Institut, Panum Instituttet, kommenterer: »Undersøgelsen viser, i overensstemmelse med nyere danske undersøgelser, at BNP er et værdifuldt redskab i udredningen af patienter med symptomer på hjerteinsufficiens. På baggrund af de mange samstemmende undersøgelser bør det stærkt overvejes at indføre måling af BNP i den daglige kliniske praksis«.
Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004;350: 647-54.
Ikkesymptomatisk carotisstenose korreleres med kognitiv nedsættelse
> Ann Intern Med
Stenose af venstresidig a. carotis interna er en risikofaktor for kognitiv nedsættelse hos mennesker over 65 år. Personer med stenose på mindst 75% af arteriens diameter har en risiko for kognitiv nedsættelse, der er cirka syv gange større end personer uden stenosen, ifølge en prospektiv undersøgelse publiceret i februar i Annals of Internal Medicine.
Forskere fra flere amerikanske centre undersøgte 4.006 personer med en alder på minimum 65 år. Ingen havde en anamnese med apopleksi eller transient cerebral iskæmi eller havde fået foretaget endarterektomi.
Der blev anvendt et valideret scoringssystem til kognitionsvurdering, Modified Mini-Mental State Examination (MMMSE), som hovedsageligt måler kognitionsfunktioner i den dominerende cerebrale hemisfære. Derfor valgte forskerne kun at undersøge højrehåndede patienter.
»Hvis carotisstenose er årsagen til en kognitiv nedsættelse, som kan måles med MMMSE, så skal nedsættelsen være associeret med venstresidig, og ikke højresidig, stenose«, skriver førsteforfatteren S.Claiborne Johnston fra University of California i San Francisco.
Der var i alt 32 patienter med svær stenose (mindst 75%) i a. carotis interna, hvoraf 12 (34%) præsenterede nedsat kognition (score under 80 på MMMSE). Blandt patienterne uden stenose (1.497) var der 107 (7%) med nedsat kognition. Dette svarer til en signifikant højere risiko (odds-ratio 6,7) for kognitiv nedsættelse hos patienter med stenose.
Johannes Jakobsen fra Neurologisk afdeling F, Århus Sygehus, kommenterer: »Observationen er intellektuelt stimulerende, men er opnået i en lille og skævt rekrutteret gruppe med overvægt af mænd, lav indkomst, rygning og forhøjet blodtryk, uden at der er foretaget patofysiologiske undersøgelser til forklaring af et provokerende fund i et studie, hvor der kun er påvist moderate ændringer af den primære og kognitive effektparameter. Patienter med isoleret venstresidig karotisstenose kan derfor fortsat ikke tilbydes karotisendarterektomi med henvisning til øget risiko for demensudvikling«.
Johnston SC, O'Meara ES, Manolio TA et al. Cognitive impairment and decline are associated with carotid artery disease in patients without clinically evident
cerebrovascular disease. Ann Intern Med 2004;140:237-7.
Patienter i peritonealdialyse er mere tilfredse end patienter i hæmodialyse
> JAMA
Patienter i peritonealdialyse er mere tilfredse med deres behandling end hæmodialysepatienter - i hvert fald i USA, viser en spørgeskemaundersøgelse med nystartede dialysepatienter. Undersøgelsen blev publiceret i februar i Journal of the American Association.
»Der er modstridende resultater vedrørende forskelle i mortaliteten mellem disse to behandlingsformer«, skriver Haya Rubin fra Johns Hopkins University (Baltimore, Maryland). Derfor får »pati entens perspektiver endnu større betydning, når man skal vælge mellem hæmodialyse eller peritonealdialyse«.
Forfatterne sendte et spørgeskema til 736 patienter fra 37 dialysecentre i USA, hvor 480 var i hæmodialyse og 256 i peritonealdialyse. Patienterne havde i gennemsnit været i dialysebehandling i syv uger.
Spørgeskemaet bestod af generelle vurderinger af behandlingen og en liste med 20 specifikke variable. I forhold til hæmodialysepatienterne havde patienterne i peritonealdialyse en signifikant højere chance for at vurdere hvert enkelt punkt som »udmærket«. De tre punkter, hvor der var den største forskel de to grupper imellem, drejede sig om information til patienterne: tilsammen blev disse tre punkter betragtet som »udmærket« af 69% og 30% i henholdsvis peritonealdialyse- og hæmodialysegrupperne. Alle andre punkter, fra tekniske parametre til tilgængelighed af personalet, fik ligeledes bedre vurderinger blandt peritonealdialysepatienter.
»Oplysningerne vedrørende valget af dialyseform var det punkt, som udgjorde den største forskel mellem de to grupper, og det fik en langt bedre vurdering blandt peritonealdialysepatienter«, observerer forfatterne. »Dette tyder på, at veloplyste patienter oftest vælger peritonealdialyse«.
»Resultaterne kan imidlertid være påvirket af, at undersøgelsen er gennemført i USA, hvor mindre end 10% af alle dialysepatienter behandles med peritonealdialyse, modsat 25-35% i f.eks. Danmark og England«, kommenterer Erling Bjerregaard Pedersen fra Medicinsk Afdeling, Holstebro Sygehus. »Det er klinisk praksis i Danmark, at patienten har indflydelse på valg af dialysemetoden efter forudgående grundig information«.
Rubin HR, Fink NE, Plantinga LC et al. Patient ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis. JAMA 2004;291:697-703.