Fald eller synkope?

Faldulykker er et stort problem blandt ældre, og faldene er forbundet med store menneskelige og økonomiske omkostninger [1, 2]. Når ældre falder, er det vanskeligt at afgøre, om der »blot« er tale om fald, eller om der i virkeligheden er tale om synkope [3]. Ved omhyggelig udredning har det vist sig, at man kan forebygge nye fald [4], hvilket er baggrunden for, at man på mange geriatriske afdelinger har sat fokus på faldudredning. Som led i udredningen anvendes bærbare apparater til kardial overvågning (R-test). De kan anvendes under indlæggelse eller ambulant. Fordelen frem for et til to døgns Holtermonitorering er den længere overvågningstid, idet der er batterikapacitet til syv dage.

Vi beskriver her tre tilfælde, hvor faldepisoder viste sig at være kardialt betingede synkoper.

Sygehistorier

I. En 85-årig kvinde, der havde hypertension og var blevet behandlet med vanddrivende midler og diltiazem, blev indlagt i november 2002 efter en faldepisode, hvor hun pådrog sig en zygomaticusfraktur. Hun blev genindlagt i marts 2004 med dyspnø og formodet lungeemboli. Hun blev kortvarigt sat i antikoagulansbehandling, men dette blev seponeret pga. blødningskomplikationer. Et elektrokardiogram (EKG) viste i en kort periode tredjegrads atrioventrikulær (AV)-blok, men efter seponering af diltiazem viste en telemetri sinusrytme, og patienten blev udskrevet. Dagen efter udskrivelsen blev hun igen indlagt pga. ildebefindende og en faldepisode. Hun havde mavesmerter, og en ultralydundersøgelse af abdomen viste milthæmatom.

Under faldene følte kvinden sig ør i hovedet, men hun kunne ikke med sikkerhed sige, at hun havde været besvimet. Der påsattes R-test i syv dage, hvilket viste få episoder med andengrads AV-blok Mobitz type II. R-testen blev gentaget, og på andet monitoreringsdøgn var der et tredjegrads AV-blok i relation til en faldepisode. Der blev anlagt pacemaker, og faldepisoderne ophørte.

II. En 82-årig kvinde, der havde parkinsonisme og moderat demens, blev indlagt pga. faldtendens. Siden ungdommen havde hun haft uforklarlige episoder, hvor hun pludselig kortvarigt mistede bevidstheden. Under indlæggelsen fik hun flere tilfælde med ganske kortvarig fjernhed. Hvile-EKG var normalt. Patienten fik ingen medicin, der påvirkede hjerterytme eller QT-interval. En R-test viste på andet og fjerde monitoreringsdøgn ud af seks kortvarige andengrads AV-blok Mobitz type II med RR-interval på 3,5 s og korte løb af supraventrikulær takykardi. Der var under monitoreringen ingen fjernhedstilfælde. Ved carotismassage blev der påvist hypersensitiv sinus caroticus af blandet type med totalt AV-blok og systolisk blodtryksfald på 40-50 mmHg. Der blev anlagt pacemaker, og der har ikke siden været faldepisoder. Demenssymptomerne blev vurderet til at være mindre udtalte, efter at fjernhedstilfældene og faldepisoderne var væk.

III. En 84-årig kvinde, der havde demens, kronisk svimmelhed og ortostatisk hypotension, blev indlagt på en geriatrisk afdeling til genoptræning og mobilisering efter fald. Anamnestisk var der flere faldepisoder. Et fald havde været alvorligt med en brækket tand og comotio cerebri til følge. Kvinden fortalte, at hun pludselig lå på gulvet, men hun mente ikke, at hun havde været besvimet.

Et EKG viste sinusrytme, førstegrads AV-blok og langt QT-interval. Patienten fik ingen medicin, der påvirkede hjerterytme eller QT-interval. En R-test viste grundlæggende sinusrytme, men i dagtiden på det andet ud af fem monitoreringsdøgn var der et SA-blok med RR-interval på 3,9 s. Der var ingen symptomer under monitoreringen. Der blev anlagt pacemaker, og der var ikke siden faldepisoder.

Diskussion

Neurokardiogene synkoper (sinus caroticus-syndrom og vasovagale synkoper) og kardiogene synkoper forekommer hyppigt hos ældre personer [2, 4], men overses ofte, bl.a. fordi mange har amnesi for bevidsthedstabet [3, 5]. Hvis en ældre person med gang- og balanceproblemer falder under en episode med bradykardiudløst hypotension - som måske ikke ville udløse fald hos en yngre person uden balanceproblemer - vil episoden ofte blive tolket som simpelt fald, selv om årsagen til faldet i virkeligheden er kardialt udløst synkope/nærsynkope.

Ud fra anamnesen må 15-20% af alle fald betragtes som uforklarede. Efter udredning af disse faldpatienter vil det fortsat, hos ca. 10 % af dem ikke være muligt at identificere nogle risikofaktorer for fald. Det er navnlig i denne gruppe, man finder tilfældene af kardial synkope [2]. Det er ikke nogen sjælden tilstand: I en undersøgelse af ældre, som havde symptomer i form af svimmelhed, synkope og eller uforklarede fald, fandt man sinus caroticus-syndrom hos 25% [5]. Der er ofte lang tid imellem de episoder, der fører til fald. Et eller to døgns Holtermonitorering udelukker derfor ikke, at faldene har kardial baggrund. Med R-testen eller Holterudstyr, med hvilket man kan monitorere i op til syv dage, er der i kraft af den længere overvågningstid langt større sandsynlighed for at fange en eventuel kardial årsag til faldepisoder. En uges monitorering vil dog ikke altid være tilstrækkelig. Til udvalgte patienter kan der implanteres en loop-recorder (Reveal), der kan optage i ca. 1 år.

Lene Strauss Bundgaard , Ny Østergade 10A, 2. th., DK-4000 Roskilde. E-mail: lsb@dadlnet.dk

Antaget: 15. august 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet