Bjergmedicin. I

Danmark er uden store bjerge eller højdedrag, men stadig flere danskere dyrker trekking, skiløb, klatring og bjergbestigning i udlandet [1]. I bjergmedicin beskæftiger man sig med forebyggelse, sikkerhed og redning
i forbindelse med aktiviteter i bjergene. Rådgivning forud for rejser til højtliggende områder omfatter vurdering af eksisterende helbredsforhold og særlige forhold vedrørende højde- og kuldepåvirkninger, ultraviolette (UV) stråler og væskebehov. Formålet med denne artikel er at give en introduktion til bjergmedicin og de elementer, dette fagområde primært omfatter.

FYSIOLOGISKE FORANDRINGER I HØJDEN

Ophold i højden udfordrer den menneskelige organisme på en af de mest essentielle betingelser for funktion og overlevelse – luftens iltindhold. De fysiologiske ændringer, der finder sted ved eksponering for højder, er et eksempel på organismens fremragende adaptationsevne – fysiologiske ændringer, der efter tilvænning gør det muligt for mennesket at leve og fungere delvist normalt i højder, der ved akut udsættelse ville medføre højdesyge, bevidstløshed eller ligefrem død inden for minutter til timer.

Den grundliggende årsag til hypoksirelaterede problemer ved opstigning i højden er det faldende atmosfæriske tryk og dermed et faldende partialtryk af ilt. Ved havoverfladen er det atmosfæriske tryk 760 mmHg, og det falder eksponentielt til 253 mmHg på jordens højest beliggende punkt, Mount Everest (8.848 meter over havets overflade (m.o.h.)). Effekten heraf er, at partialtrykket af ilt i inspirationsluften vil falde fra 150 mmHg ved havoverfladen til 43 mmHg i 8.848 m.o.h., hvilket vil svare til at indånde luft med blot 6% iltindhold ved havoverfladen og resultere i en iltmætning i blodet på blot 25% hos ikkeakklimatiserede personer. En person, der opholder sig i højden i dage, uger eller måneder, vil blive tiltagende akklimatiseret til det lave partialtryk af ilt, således at de skadelige effekter heraf aftager, og ydeevnen igen gradvist øges. De fysiologiske ændringer, der finder sted ved akklimatisering, er en betydelig forøgelse af den pulmonale ventilation, øget indhold af erytrocytter i blodet, øget diffusionskapacitet i lungerne, øget vaskularisering i det perifere væv samt cellulær akklimatisering med ændringer i det mitokondrielle system og de oxidative enzymer. En detaljeret gennemgang af fysiologien bag akklimatisering ligger uden for målet med denne artikel – der henvises til litteratur på området [2]. I forlængelse af ovenstående behandles akut højdesyge i den anden af to artikler om bjergmedicin.

ALPINE FARER OG ULYKKER

Introduktion

I litteraturen skelnes der traditionelt mellem objektive og subjektive alpine farer [3]. Til førstnævnte henregnes laviner, nedstyrtninger, sten- og isslag samt gletsjerspalter, mens de subjektive farer er de forhold, der knytter sig til mennesket, der bevæger sig i det alpine terræn, herunder mangelfuld erfaring, utilstrækkelig fysisk formåen, dårlig udrustning, psykiske forhold og uhensigtsmæssig gruppedynamik. Opdateret viden og erfaring med alpinisme og snekundskab må betragtes som essentielle med henblik på forebyggelse af de alpine farer [4]. Nedenfor gennemgås de vigtigste sundhedsfaglige aspekter ved de objektive alpine farer.

Epidemiologi – laviner

Antallet af lavinerelaterede dødsfald i Nordamerika og Europa er 150-200 pr. år [5-7], hvoraf størstedelen finder sted i Europa. De fleste omkomne færdedes i terrænet med ski eller snowboard som glideredskab, et mindre antal var alpinister uden glideredskab, mens nogle i især Nordamerika var brugere af snescootere.

Det totale antal personer, der rammes af eller begraves i laviner pr. år, er ukendt, idet mange lavineulykker uden dødelig udgang ikke rapporteres, og det formentlig relativt store antal lavineofre i udviklingslandene kun kan bestemmes omtrentligt.

Langt hovedparten af såvel de fatale som de ikkefatale lavineulykker finder sted uden for de sikrede områder på skisportsstederne, dvs. at der er tale om udøvere af off piste- eller tour-skiløb [7].

Mekanismer – begravelsestid og asfyksi

Den samlede mortalitet ved lavineulykker er 23% [8]. Især fire forhold er af afgørende betydning for mortaliteten: 1) graden af begravelse, 2) begravelsestiden,
3) tilstedeværelse af en luftlomme og frie luftveje samt 4) sværhedsgraden af evt. traume. For komplet begravede er mortaliteten 52,5%, mens den blot er 4,2% for partielt begravede [8]. For komplet begravede lavineofre er overlevelsen inverst relateret til begravelsestiden (Figur 1). Således tyder en opgørelse af schweiziske og canadiske data på, at overlevelsen er højere end 80% ved en begravelsestid på op til 20 minutter [9]. Herefter sker der et dramatisk fald til en overlevelse på blot 30% blandt ofre, der har været begravet i op til 35 minutter. Denne hastigt faldende overlevelseskurve tilskrives først og fremmest asfyksi, som i det hele taget er den væsentligste dødsårsag ved lavineulykker [9, 10]. Dødeligheden falder langsomt efter den kritiske fase efter omkring 35 minutter med en relativt flad kurve frem til 90 minutters begravelsestid (Figur 1). Dette formodes at være begrundet i tilstedeværelsen af luftlomme og frie luftveje kombineret med det fysiologisk nedsatte iltforbrug sekundært til hypotermi, og hos netop sådanne ofre er der beskrevet overlevelse uden sequelae efter lange begravelsestider af mere end to timers varighed, svær hypotermi ned til 19 °C og hjertestop [11, 12].

Hos komplet begravede lavineofre finder der en hurtigt indsættende hypoksi, hyperkapni samt hypotermi sted, og kombinationen af disse kan have en ugunstig effekt på overlevelsen [13]. Da hovedårsagen til mortalitet ved lavineulykker således er asfyksi, og det ydermere er kendt, at overlevelsen falder hastigt med begravelsestiden, er det klart, at et vist antal af de lavinerelaterede dødsfald kan undgås ved hurtig udgravning af lavineofrene. Mhp. dette anvendes der ved alpint skiløb uden for de sikrede områder normalt sikkerhedsudstyr i form af en lavine-transceiver/-bipper i den hensigt, at et komplet begravet offer skal kunne lokaliseres hurtigere. Der er evidens for, at dette sikkerhedsudstyr afkorter begravelsestiden og mindsker mortaliteten [14], ligesom begrænsede mængder data indikerer, at såkaldte lavineairbags (rygsæk med indbygget airbag) kan forhindre komplet begravelse ved lavineulykker [14]. Hvor makkerredning enten ved visuel lokalisering af et inkomplet begravet lavineoffer eller hurtig udgravning af et begravet lavineoffer svigter, er dødeligheden ekstraordinært høj [15]. Man må her sætte sin lid til organiseret eftersøgning ved sondering eller eftersøgning med lavinehunde (Figur 2). En sådan redningsaktion vil være forbundet med forsinkelse, og den kan være kompliceret af utilgængelige lokalisationer, vejrforhold samt fortsat lavinefare, og overlevelsen er derfor ofte lav [15].

Det vurderes, at der kun sjældent sker dødsfald, der er relateret alene til hypotermi [10], mens dødsfald sekundært til traumer sker med varierende hyppighed (5,4-24%) [6], formentlig meget afhængigt af skadesmekanismen og overfladerelieffet på skadestedet.

Behandlingsrekommandationer – lavineofre

Den internationale kommission, International Commision for Mountain Emergency Medicine, udgiver retningslinjer for behandling af lavineofre [16]. Summarisk skal nævnes, at hos personer, der har været begravet i kortere tid end 35 minutter, eller har en kernetemperatur > 32 °C er fokus på hurtig udgravning og standard-advanced life support (ALS), hvor hjerte-lunge-redning gives som kombineret brystkompressioner og ventilation, mens behandling med kompressioner alene, i lighed med ved drukneulykker, skal undgås. Hvis begravelsestiden er > 35 minutter, og kernetemperaturen er < 32 °C anbefales det ud over ALS at rette opmærksomheden mod personens svært underafkølede tilstand og sørge for transport til hospital med genopvarmningsberedskab under samtidig stabiliserende behandling af komplicerende kredsløbsmæssige eller respiratoriske problemer. Et svært underafkølet lavineoffer er i høj risiko for at få en lang række komplikationer, herunder kardiovaskulært kollaps med letale arytmier også efter bjærgning.

Den akutte behandling på stedet er i øvrigt behovsstyret og kan omfatte behandling af traumatiske læsioner, herunder spinal stabilisering, behandling af evt. trykpneumothorax, avanceret luftvejshåndtering og væsketerapi ved shock.

Øvrige alpine ulykker

Data fra de schweiziske alpine redningsorganisationer viser, at i perioden 1984-2013 tegnede bjergvandring sig i gennemsnit for 36% af bjergulykkerne med dødelig udgang, højalpine ture 29%, ski-/randonné-ture 16%, andet, herunder mountainbikekørsel, paragliding og proximity flying 12% samt klatring 5% [17]. I overensstemmelse hermed ses det, at antallet af ulykker totalt og ulykker med dødelig udgang topper i sommermånederne fulgt af forårsmånederne. Ved tolkningen af disse tal må den store forskel i antal udøvere haves
in mente.

Skadesmekanismerne ved bjergulykker med dødelig udgang fordelte sig i perioden 2009-2013 med nedstyrtning som årsag til 69% af tilfældene, lavineulykker 21%, sten- og isslag få procent og ligeledes ganske få procent, når det gjaldt nedstyrtning i gletsjerspalter og lynnedslag.

EKSTREME EKSPOSITIONER FOR
ULTRAVIOLET LYS VED BJERGSPORT

UV-delen af solens elektromagnetiske stråling er den vigtigste risikofaktor for udviklingen af kræft i huden. Ca. 90% af alle tilfælde af hudkræft og modermærkekræft kan tilskrives de skadelige effekter af UV-lys [18]. Herudover medfører UV-lyset også fremskyndet ældning af huden i form af tidlige rynker, furer, pigmentforandringer og tynd hud.

En række forhold medvirker til, at hud og øjne eksponeres for øgede mængder UV-lys ved bjergsport, herunder højderelateret øget UV-intensitet, breddegrad, refleksion fra is og sne, udøvelse i middagstimerne, hvor solhøjden er størst, og øget UV-følsomhed i forbindelse med perspiration [19].

Man har i flere dosimeterstudier undersøgt sammenhængen mellem varierende udendørssportsaktiviteter og UV-belastningen af huden [20]. I dermatologien måles UV-bestrålingen af huden typisk i biologisk effektiv dosis som patientspecifik minimal erytemdosis eller standarderytemdosis (SED), hvor 1 SED svarer til en strålebelastning på 100 J/cm². Høje enkeltstående UV-doser er påvist ved udøvelse af såvel tennis, sejlsport som cykling og triatlon, men de højeste doser
er imidlertid påvist ved studier med bjergguider i de schweiziske alper, Alaska, Tibet og Bolivia med gennemsnitsværdier på 29,8 SED/dag og målinger på op til 42,5 SED/dag [21]. I langtidsstudier med bjergguider gennem en periode på et år blev der påvist en gennemsnitlig UV-eksposition på lysudsatte områder på 6,6 SED/dag over hele perioden, hvilket svarer til mere end seks gange den maksimale anbefalede daglige dosis på 1,08 SED/dag [20]. Tilsvarende har man i dosimeterstudier med alpine skiinstruktører påvist forhøjede daglige UV-doser [22], og ved mere ekstreme former for bjergsport i form af bjergbestigning er der påvist massive UV-doser [23].

Et studie med skiløbere viste over en seksdagesperiode, at der var en stærk association mellem UVB-udsættelse og såvel D-vitaminsyntese som omfattende DNA-skade i huden [24].

Undersøgelser har vist en forøget forekomst af nonmelanomhudkræft associeret til udendørsarbejde [25] og udøvelse af udendørssport [20]. Malignt melanom er formentlig associeret til intermitterende solforbrændinger [26], mens sammenhængen med den kumulerede livstid-UV-dosis og melanom er mindre entydig [27]. I et tværsnitsstudie med bjergguider som et eksempel på en persongruppe, der habituelt færdes
i bjergene, har man påvist en statistisk signifikant
øget forekomst af forstadier til hudkræft og hudkræft [28].

Udsættelse for UV-lys er endvidere en risikofaktor for udvikling af en lang række øjenlidelser, herunder akut fotokeratitis, fotokonjunktivitis, retinopati og katarakt [18].

Det må anbefales at benytte effektiv solprofylakse med solcreme med høj solbeskyttelsesfaktor og dermed høj beskyttelse mod UVB samt mærkning for beskyttelse mod UVA. Indsmøring skal foretages inden påbegyndelse af bjergsport og gentages i løbet af dagen. Desuden bør der anvendes godt dækkende solbriller eller lignende til forebyggelse af akutte og kroniske UV-relaterede øjenskader.

KONKLUSION

De fysiologiske forandringer, der finder sted som led
i akklimatiseringen ved højdepåvirkning, danner baggrund for forståelsen af komplikationer i form af forværring af præeksisterende sygdomme og akut højdesyge, hvilket behandles i del II af denne artikel. Forskning i lavineulykker har bidraget til at rykke forståelsen af lavinen som den uforudseelige hvide død til en reel risiko, der kan reduceres ved vidensbaseret forebyggelse, og hvor begravelsestiden er styrende for indsatsen ved redning og behandling af lavineofre. Ekspositionen for UV-lys er massiv ved mange former for bjergsport og medfører risiko for skader på hud og øjne, hvilket ikke altid erkendes fuldt ud af udøverne. Risikoen for frostskader er ikke behandlet i denne artikel, men bør indgå i vejledningen af rejsende til høje bjergegne.

Korrespondance: Kasper Fjellhaugen Hjuler
E-mail: kasper@bjergmedicin.dk

Antaget: 16. august 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 31. oktober 2016

Interessekonflikter: