Bakteriel sakroiliitis forårsaget af gruppe B-streptokokker

Bakteriel sakroiliitis er en sjælden tilstand hos børn [1, 2]. Symptomerne er i begyndelsen uspecifikke og varierende, og diagnosen kan være svær at stille med øget risiko for komplikationer og sequelae til følge. Det hyppigste bloddyrkningsfund er Staphyloccus au

reus [1-5]. Vi omtaler en 12-årig pige med sakroiliitis og fund af gruppe B-streptokokker i blodet.

SYGEHISTORIE

En tidligere rask 12-årig pige blev henvist til en børneafdeling pga. kraftige smerter i højre balle uden udstråling igennem fem dage. Pigen havde en uge forinden redet på en hest og ti dage tidligere været på en kortere turistrejse til Ægypten. Objektivt fandt man ømhed ved palpation af højre balle, ingen feber, ledpåvirkning eller neurologiske udfald. Konklusionen var muskelømhed, der blev behandlet med et nonsteroidt antiinflammatorisk præparat. Pigen blev genhenvist efter to dage pga. inkontinens og tiltagende smerter over halebenet med udstråling til højre balle. Objektivt var hun højfebril og tiltagende septisk. Der var udtalt ømhed over begge sacroiliacaled, nedsat kraft i underekstremiteterne og nedsat knibeevne ved rektaleksploration. Blodprøver viste niveauer af leukocytter på 9,7 × 109/l og neutrofilocytter på 8,16 × 109/l, sænkning på 50 arbitrære enheder og C-reaktivt protein (CRP)-niveau på 129 mg/l. En røntgenundersøgelse af bækkenet viste normale forhold.

På mistanke om septisk sakroiliitis og begyndende tværsnitssyndrom blev patienten sat i behandling med ampicillin, dicloxacitin og metronidazol givet intravenøst, og overflyttet til et andet sygehus mhp. akut magnetisk resonans (MR)-skanning af columna totalis og det lille bækken. Skanningen viste unilateral sakroiliitis med knogleødem mest udtalt på højre side (Figur 1A). Behandlingen blev ud fra den positive bloddyrkning med vækst af gruppe B-streptokokker ændret til meropenem givet intravenøst og fusidin givet peroralt med efterjustering til cefuroxim givet intravenøst og fusidin givet peroralt. I alt blev der givet antibiotisk behandling i to uger intravenøst og fire uger peroralt. Patienten var fuldstændigt restitueret uden sequelae efter fem måneder.

DISKUSSION

Bakteriel sakroiliitis udgør 1-2% af de osteoartikulære infektioner hos børn, og diagnosen er ofte vanskelig at stille initialt pga. mangel på specifikke symptomer og kliniske fund [1]. Dette kan øge risikoen for komplikationer såsom abscesdannelse og sepsis eller sequelae i form af kroniske ledforandringer [5]. De typiske symptomer feber, smerter og haltende gang er ofte ikke til stede ved sygdommens debut, men tilkommer senere. Hyppigst er smerten lokaliseret til hofter eller baller unilateralt, men kan være mere diffus og bilateral. Smerter fra sacroiliacaleddet kan projiceres til lænderyggen, abdomen, indersiden af lårene eller hofterne, hvilket kan forveksles med andre tilstande som appendicitis, tumor, eller diskitis [1, 2, 5]. Infektionen kan også give anledning til radikulopati og parese pga. lumbal rodaffektion [1], hvilket formentlig er forklaringen på inkontinensen og den reducerede sfinktertonus hos patienten i syge

historien. Prædisponerende faktorer for infektionen kan være tidligere traume, insektbid, svær atopisk dermatitis og akut furunkulose, men den kan også ses hos immunsuprimerede patienter og patienter med seglcelleanæmi. Patienten i sygehistorien havde ingen af disse prædisponerende faktorer. Specifik klinisk undersøgelse af sacroiliacaleddet foretages ved FABER-test (Figur 1B). Patienten lejres på ryggen, og herefter placeres patientens ene fod på det modsatte knæ. Hoften er nu flekteret, abduceret, udadroteret og ekstenderet. Undersøgerens ene hånd placeres på spina iliaca anterior superior og den anden på det flekterede knæ, herefter presses der nedad. Testen er positiv, når patienten mærker smerte posteriort [2].

Paraklinisk findes der ofte leukocytose, forhøjede værdier af sænkningsreaktion og CRP og oftest negative bloddyrkninger. I dyrkningspositive tilfælde udgør S. aureus 80% af fundene hos børn; andre fund er Escherichia coli og Salmonella [5]. Gruppe B-streptokokker er et sjældent fund, men det er beskrevet hos større børn [1]. MR-skanning er den foretrukne billeddiagnostiske undersøgelse [1]. Konservativ behandling med antibiotika er effektiv også hos patienter med absces, og typisk behandles der i sammenlagt 4-6 uger, heraf de første to uger intravenøst [2, 3]. Der er ikke indikation for rutineopfølgnings-MR-skanning efter endt behandling [1]. Invasive procedurer anbefales ikke foretaget rutinemæssigt [2, 3].

I nyere studier har man påvist, at behandlingsvarigheden af osteoartikulære infektioner uden øget risiko for sequelae kan nedsættes ved individualisering af behandlingstiden ud fra bl.a. CRP-niveau og sænkningsreaktion [4]. Bakteriel sakroiliitis er en sjælden diagnose, som bør overvejes hos alle børn med feber og smerter lokaliseret i baller, hofter eller lænderyg. Almindelig klinisk undersøgelse bør suppleres med FABER-test, og ved positivt fund bør der udføres MR-skanning.

KORRESPONDANCE: Anna Katrine Thielberg, Ebbe Rodes Allé 3, 2. th., 2500 Valby. E-mail: anna.katrine.thielberg.01@regionh.dk

ANTAGET: 7. december 2012

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. januar 2014

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.