Prolaktin er et hypofysært peptidhormon, hvis primære funktion er relateret til laktation post partum. Hyperprolaktinæmi hos kvinder skyldes hyppigst et mikroprolaktinom (maksimal diameter < 10 mm), mens et makroprolaktinom er væsentligt sjældnere og forekommer med samme hyppighed hos de to køn. Symptomerne på hyperprolaktinæmi er galaktoré, menstruationsforstyrrelser, infertilitet hos kvinder og symptomatisk hypogonadisme hos mænd. Akromegali er derimod en meget sjælden sygdom med en årlig incidens på 3-5/mio. og ledsages hos ca. 30% af hyperprolaktinæmi.
SYGEHISTORIE
En 48-årig kvinde søgte i 2006 læge pga. brystspænding og galaktoré. Patienten var tidligere hysterektomeret pga. metroragi og havde hovedpine, ledsmerter og venstresidigt karpaltunnelsyndrom.
Udredningsprogram via egen læge og gynækologisk afdeling afslørede et intrasellært hypofyseadenom, der målte 10 × 7 × 6 mm og var uden kontakt til hypofysestilken. Desuden blev der konstateret et marginalt forhøjet S-prolaktinniveau på 0,97 IE/l (normalværdi 0,09-0,58 IE/l), mens resultaterne af de øvrige klinisk biokemiske målinger, som ikke omfattede S-insulinlignende vækstfaktor (IGF)-1-måling, var upåfaldende.
Der blev iværksat behandling med en dopaminagonist, hvorefter symptomerne bedredes, og S-prolaktinniveauet normaliseredes. Patienten forsatte i et ambulant forløb og fik gradvist vækstfænomener og symptomer, som er karakteristiske for akromegali: breddevækst af hænder og fødder, forgrovede ansigtstræk med frontal bossing samt vækst af næse, læber, tunge og kæber med øget diastema (Figur 1). Patienten gennemgik tre operationer for karpaltunnelsyndrom i 2004, 2010 og 2011; samtidig tiltog hovedpinen og ledsmerterne, hvilket i 2012 resulterede i langtidssygemelding.
I 2012 blev der på gynækologisk afdeling rejst mistanke om akromegali, og patienten blev henvist til en endokrinologisk specialafdeling, hvor diagnosen blev bekræftet på basis af forhøjet IGF-1: 791 mikrogram/l (normalværdi 50-180 mikrogram/l) og forhøjet nadirvæksthormon: 3,6 mikrogram/l (under glukosebelastning) (Tabel 1) med et »stift mønster«. Behandlingen blev suppleret med somatostatinanalog, og efterfølgende kirurgisk adenomfjernelse overvejedes.
DISKUSSION
Prolaktinomer, hvoraf 65% er mikroadenomer (< 1 cm), er de hyppigst forekommende hypofysetumorer og udgør ca. 40% af alle hypofyseadenomer. S-prolaktinniveau ≥ 10,6 IE/l er sædvanligvis diagnostisk for et makroprolaktinom, og værdier ≥ 5,3 IE/l vil oftest skyldes et prolaktinom. Øvrige årsager til hyperprolaktinæmi er kompression af hypofysestilken, medikamentel behandling med dopaminantagonister (typisk psykofarmaka) og primær hypotyroidisme, mens 8,5-40% af tilfældene er idiopatiske [1, 2].
Somatropinomer, hvoraf 70% er makroadenomer (≥ 1 cm), forårsager akromegali og udgør ca. 20% af samtlige hypofyseadenomer. De kan inddeles i histologiske subtyper, hvoraf ca. 30% udviser prolaktinkosekretion [2, 3].
Hos patienten i sygehistorien var der initialt ingen klinisk mistanke om akromegali, hvilket er karakteristisk for patienter med akromegali og prolaktinkosekretion. Det bemærkedes dog, at patienten tidligt fik karpaltunnelsyndrom, hvilket forekommer hyppigt ved akromegali. Akromegali hos kvindelige patienter, som har denne tumorform, diagnosticeres dog relativt tidligt, hvilket tilskrives, at symptomer på hyperprolaktinæmi hos kvinder sædvanligvis er iatrotrope [4], hvorimod isolerede akromegale symptomer typisk fører til diagnostik med 8-10 års forsinkelse.
Akromegali bør overvejes som differentialdiagnose hos patienter med hypofysetumor og hyperprolaktinæmi, og man bør være opmærksom på akromegale symptomer og inkludere måling af S-IGF-1. Men den diagnostiske proces udfordres af mindst to faktorer: 1) at hyperprolaktinæmi a priori langt hyppigere forekommer uden samtidig akromegali end med, og 2) at symptomerne på akromegali opstår snigende. Der eksisterer et udredningsprogram for hyperprolaktinæmi fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, som lægger op til tværdisciplinært samarbejde med en specialiseret endokrinologisk afdeling ved tilstedeværelse af et hypofyseadenom [5].
KORRESPONDANCE: Jakob Dal, Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, MEA,
Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C.
E-mail: jakob.dal@dadlnet.dk
ANTAGET: 7. november 2012
FØRST PÅ NETTET: 13. maj 2013
Interessekonflikter:
LITTERATUR
-
Buyukbayrak EE, Karageyim Karsidag AY, Kars B et al. Effectiveness of short-term maintenance treatment with cabergoline in microadenoma-related and idiopathic hyperprolactinemia. Arch Gynecol Obstet 2010;282:561-6.
-
Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:273-88.
-
Lopes MBS. Growth hormone-secreting adenomas: pathology and cell biology. Neurosurg Focus 2010;29:E2.
-
Wang M, Mou C, Jiang M et al. The characteristics of acromegalic patients with hyperprolactinemia and the differences in patients with merely GH-secreting adenomas: clinical analysis of 279 cases. Eur J Endocrinol 2012;166:797-802.
-
Trolle D, Carlsen E, Hagen C et al. Hyperprolaktinæmi i gynækologisk regi. www.dsog.dk 9/12-2012