Vi har ikke svigtet akutmodtagelserne

De nye akutmodtagelser er ledelsesmæssigt svigtede, mener forskere. Det er en stor del af årsagen til, at langt de fleste af landets 21 akutmodtagelser har problemer. Det fremgår af en rapport fra analyseinstituttet KORA: »Ledelse af akutte patientforløb«. Baggrunden for kritikken er en gennemgang af seks akutsygehuse, som i følge forskerne viser generelle problemer.

Centralt i kritikken står, at hospitalsledelserne ikke har givet akutmodtagelserne tilstrækkelig opbakning, hverken resursemæssigt eller organisatorisk, og mange steder er ledelsen på akutmodtagelsen i en magtsvag position. Desuden har ledelserne flere steder forsømt at lave klare regler for, hvornår speciallæger fra specialafdelingerne skal hjælpe til i akutmodtagelsen. Og de har ikke formuleret en fælles forståelse for kravet om en speciallæge i front, og hvordan det skal føres ud i livet.

Ugeskrift for Læger har bedt fire hospitalsdirektører og vicedirektører om at forholde sig til de centrale kritikpunkter.

Speciallæge i front

Den måske største udfordring for de nye akutsygehuse er at få samarbejdet mellem den nye akutmodtagelse og det øvrige sygehus til at fungere. Det er der flere grunde til, fremgår det af rapporten. En væsentlig årsag er, at mange sygehusledelser ikke har defineret klart, hvad det helt centrale krav om at have en speciallæge i front konkret betyder på deres sygehus.

Rapporten siger:

»Det fremgår tydeligt, at det for en række involverede aktører ikke er klart, præcist hvad begrebet ,speciallægen i front' betyder, eller hvad realisering af visionen vil indebære for den enkelte, for afdelingen og for hospitalet som helhed« (s. 49).

Lægelig direktør Dorte Crüger, Kolding Sygehus, kan delvist genkende problemet:

»Vi har forsøgt at beskrive, hvad vi mener med det. Vi har månedlige møder – specialerne, akutmodtagelsen og jeg – og vi har rigtig mange fælles visioner. Men jeg må stadig sige, at så sent som i sidste uge [medio januar, red.] kunne jeg konstatere, at der stadig er forskellig opfattelse af, hvad det betyder også i forhold til, hvilke opgaver man har«.

Tilsvarende på Odense Universitetshospital (OUH), som har aftaler, der skal gøre arbejdet mellem akutmodtagelsen og de øvrige specialafdelinger på hospitalet smidigt, forklarer direktør Jens Peter Steensen:

»Grundlæggende synes jeg, samarbejdet er godt. Vi har de aftaler og de samarbejdsstrukturer, der skal til. De er udviklet af akutmodtagelsen og afdelingerne, men med direktionen for bordenden for at sikre, at det samlede sygehus holder sporet. Og at vanskelige udfordringer ikke skal være henvist til at blive løst ved gensidig tilpasning mellem de to parter. Men selvfølgelig er der interessemodsætninger mellem de enkelte specialer og en tværgående afdeling som akutmodtagelsen. Men jeg synes, de fleste problemer efterhånden har fundet deres løsning«.

Men begrebet »speciallægen i front« er blevet skrevet om på OUH. Her hedder det »speciallægen med i front«.

Jens Peter Steensen siger:

»Vi ruller det ud med fornuften i behold. Speciallæger i front indebærer en tidlig klinisk vurdering kort tid efter indlæggelsen og en samlet vurdering og plan senest fire timer efter indlæggelsen. Det kan vi ikke leve op til i alle situationer – f.eks. kan speciallægen fra et speciale jo være optaget af noget andet, vedkommende ikke kan forlade, og så må den næstmest kvalificerede i specialet overtage. Vi måler, hvordan det kører, og i de store specialer er vi faktisk godt på vej«.

Akutmodtagelsernes faste speciallægestab er ret lille, både på OUH og i Kolding. Jo mindre fast speciallægestab, desto større er behovet – alt andet lige – for at trække på de øvrige afdelingers speciallæger.

På Regionshospitalet Herning har man valgt at bemande afdelingen med en relativ stor fast stab, der er 10-12 akutlæger., som er speciallæger med en akutuddannelse. Lægelig direktør Jens Friis Bak oplyser, at de er til stede i afdelingen hele døgnet. Sygehuset har etableret et driftsråd, som skal sørge for, at samarbejdet med det øvrige sygehus fungerer, når der er brug for en speciallæge fra en specialafdeling. I rådet sidder akutafdelingen, sygehusledelsen og specialerne – og det har hele tiden noget at se til, siger Jens Friis Bak:

»Det er skrevet ned på papir, hvornår akutlægens virke hører op, og speciallægen fra stamafdelingen skal involveres. Også ansvarsfordelingen er skrevet ned – akutlægen har ansvaret, indtil patienten udskrives eller overgår til et andet speciale. Akutlægen kan bestemme, at ansvaret overgår til speciallægen«.

Han tilføjer:

»Vi skal hele tiden gøre en indsats for, at reglerne kendes og efterleves. Og vi opdaterer og justerer aftalerne, når det er relevant«.

Holbæk Sygehus’ akutafdeling har formentlig den relativt største stab af egne speciallæger. Flere af dem har et udenlandsk speciale i akut medicin. Det gør akutmodtagelsen »stort set døgndækkende med speciallæger«, oplyser lægelig vicedirektør Knut Borch-Johnsen. De har sjældent brug for at koble speciallæger fra det øvrige sygehus på en patient. Det sker kun, hvis der er svært tilskadekomne patienter, eller hvis en patient har fået hjertestop.

Akutlæger eller ej

Hvor meget den enkelte akutafdeling skal trække på speciallæger fra sygehusets øvrige specialafdelinger, afhænger altså af, hvordan akutafdelingen er organiseret.

I rapporten står:

»Langtfra alle akutafdelingsledelserne i vores undersøgelse [har] eget lægeligt personale til at dække en døgnfunktion. Det betyder, at akutafdelingsledelserne er afhængige af, at der kommer læger fra de andre specialer i afdelingen. Og de læger har akutafdelingsledelsen ikke formel ledelsesret over, selv om de til daglig arbejder med patienterne i akutmodtagelsen« (s. 51).

Rapporten tager ikke stilling til, hvilken organisation der er den bedste.

Men Knut Borch-Johnsen, Holbæk Sygehus, mener, at spørgsmålet om akutmodtagelsens størrelse er afgørende for samarbejdet med det øvrige sygehus:

»Det er en svær afgørelse, som ledelsen skal træffe, når den skal etablere en akutafdeling. Grundlæggende ligger der en meget klar interessemodsætning mellem dem, der skal være ansvarlige for akutafdelingen, og dem, der er ansvarlige for stamafdelingerne. Stamafdelingerne er interesserede i at opretholde økonomien og personalet samt bevare bredden i deres speciale. Derfor er de interesserede i at minimere akutafdelingen. Den tankegang er der masser af eksempler på, hvor vi ser en akutmodtagelse med en ledelse, en sygeplejerskestab og måske en lillebitte lægestab, og som så serviceres for øvrigt af resten af huset. Jeg tror personligt, at den ordning giver vanskeligheder, fordi hvem har så ledelsesansvaret for personalet i akutafdelingen, når patienten ligger der? Og hvis personalet består af speciallæger fra andre afdelinger, så er de samtidig underlagt ledelsen i den afdeling, som de kommer fra. Hvis der så er en opgave i akutmodtagelsen og en hastende operation et andet sted, så kommer speciallægen i et dilemma, og det bliver deres primære ansættelsessted, der vinder«.

Han tilføjer:

»I sidste ende handler hospitalsledelsens beslutning om, hvem man vil være uvenner med. En enkelt afdelingsledelse i akutafdelingen eller de 19 andre afdelingsledelser i huset? Jeg tror, at man vælger det første«.

Der findes ikke evidens for, hvilken form der fagligt set er bedst. Region Syddanmark – og den sydlige del af Region Sjælland – har valgt den lille model. Region Syddanmark har som den eneste helt valgt akutlægefiguren fra.

Det er en faglig afgørelse, mener Dorte Crüger, Kolding Sygehus:

»Jeg tror på den syddanske model. Jeg tror helt klart, at når der er en mediciner, en ortopædkirurg og en organkirurg fra specialafdelingerne, der hver dag møder op på akutmodtagelsen og sammen med lægerne dér vurderer patienterne, er det den fagligt bedste løsning. Hos os kan patienterne ligge op til 48 timer i akutmodtagelsen, og så er det de speciallæger, som er de bedste til at vurdere, om patienten kan blive eller skal videre. Det handler om kompetencer. Den specialviden, de nævnte speciallæger har, kan end ikke en nok så multipotent akutlæge matche«.

Dorte Crüger tror ikke på en stor selvstændig akutmodtagelse:

»Hvis man vil have et akutsygehus og etablerer akutmodtagelsen som en selvstændig enhed, som kan passe sig selv, har du bare en akutafdeling og ikke et akutsygehus«, siger hun.

På Kolding Sygehus har den faste stab af 4-5 speciallæger funktion som flowmastere – en slags overordnede koordinatorer – og derfor har de et stort træk på speciallæger fra det øvrige sygehus. Det reguleres med aftaler, siger Dorte Crüger, men det fungerer ikke helt tilfredsstillende endnu:

»Arbejdet skal tilrettelægges sådan, at speciallægerne ikke skal slippe noget, når de kaldes ned. Derfor skal speciallægernes vagter i akutmodtagelsen skemalægges. Men det fungerer bestemt ikke fuldt tilfredsstillende hos os endnu i dagtiden. Om natten fungerer det«.

Rekruttering

Hvad enten man vælger den ene eller den anden model, har akutmodtagelserne rekrutteringsproblemer. Det er ikke kun et spørgsmål om økonomi.

Rapporten fastslår: »Selv hvor der er budget til at ansætte læger, er det svært at finde interesserede med en relevant profil«.

Den konstaterer videre:« Rekrutteringsproblemerne er komplekse og lader sig ikke løse hurtigt eller af en enkelt aktør«.

Overordnet peger rapporten på flere initiativer, der kan afhjælpe rekrutteringsproblemerne. Både Sundhedsstyrelsen og regionerne må på banen.

For det første anbefaler rapporten, at akutmedicin bliver et selvstændigt speciale:

»Beslutning om etablering af et speciale vil allerede fra start sende et tydeligt signal om, at der er tale om et fagligt prioriteret område«.

Anbefalingen om et akutspeciale kommer samtidig med, at regionerne er på vej ind i seriøse overvejelser, om de skal gå ind for akutmedicin som speciale. Det skal de, hvis det står til Region Midtjylland. Regionens kvalitetschef, Hans Peder Graversen, oplyser, at regionerne i løbet af afgørende møder i de kommende måneder vil finde ud af, om de samlet kan gå ind for det. Er det tilfældet, kan Sundhedsstyrelsen forvente at få en opfordring til at undersøge de faglige muligheder for at oprette et akutspeciale.

Derudover opfordrer rapporten regionerne til at arbejde for, at det bliver formaliseret, at læger i hoveduddannelsesforløb kan få ophold i akutmodtagelserne, hvor det er fagligt relevant.

Sundhedsministeriet på vej med

nationale anbefalinger

Lige nu er der dog en udbredt fornemmelse af, at man holder sig tilbage med at tage større initiativer. Man venter nemlig på Sundhedsministeriet. Sidste år på Lægemødet lovede sundhedsminister Astrid Krag en gennemgang af alle 21 akutmodtagelser. Det skete på baggrund af en stadigt voksende kritik af de er meget forskellige akutmodtagelser.

Alle akutmodtagelser er derfor lige nu
i gang med at besvare omkring 50 detaljerede spørgsmål fra Sundhedsministeriet.

Den 24. februar samles alle de vigtige parter til et »rundbordsseminar«, som ministeriet har indkaldt til. De inviterede er Lægeforeningen, de fem regioner, Dansk Selskab for Akutmedicin, LVS (De Lægevidenskabelige Selskaber), Dansk Sygeplejeråd, DASYS, Danske Patienter, KL, FOA og Danske Bioanalytikere.

De skal komme med input, før ministeriet endeligt melder nye nationale anbefalinger ud. Ministeriet har tidligere oplyst til Ugeskriftet, at der vil ligge data bag anbefalingerne. Der er en forventning om, at ministeriet vil skaffe kvalitetsdata, der kan sammenkobles med eksempelvis, hvilken organisationsform akutmodtagelsen har. Om ministeriet vil tage stilling til, om akutmedicin skal etableres som selvstændigt speciale, er et åbent spørgsmål.