Maria kan ikke sove. Hun får en tid hos familiens læge og undervejs i samtalen, der skal prøve at finde årsagen og en løsning på Marias søvnproblemer, foreslår lægen, at Maria forsøger sig med en af de mange gratis søvnapps, der kan hentes til mobiltelefonen. Men det velmente forslag strider imod de etiske retningslinjer i Redegørelse om sundhedswearables og big data, som Etisk Råd udgiver i dag.
Wearables er en betegnelse for de enheder, man kan købe og bære, som alt efter kompleksiteten af de indbyggede sensorer kan måle og lagre en lang række af sundhedsdata. Det er enheder som Apple Watch, Android Gear, diverse fitnesstrackere- og ure, som måler ting som puls, skridt, bevægelser, højde, placering og en række andre data, der typisk samles i en medfølgende mobil-app. Den indsamlede data kobles typisk med oplysninger ejeren selv indtaster samt oplysninger fra mobiltelefonens sensorer, som så sendes til og opbevares i den såkaldte sky – det er typisk servere i udlandet hos producenten af den pågældende wearable og/eller app. Data kan sagtens samles og registreres af flere apps. Og det største problem ifølge Etisk Råd er netop også, hvordan den opsamlede data opbevares og benyttes.
<p class="para para_Citat_navn">Christina Frøslev-Friis, formand for Lægeforeningens Digitaliserings- og IT-udvalg</p>
I takt med at sensorer er blevet bedre, mindre og ikke mindst billigere er diverse fitness- og sundhedsmålere gået fra at være besværlige specialprodukter til de særligt dedikerede sportsfolk – eller til brug i lægelige undersøgelser – og til noget, der kan indbygges i et relativt billigt ur, der udstyret med en række sensorer f.eks. ikke blot kan måle puls og klokkeslæt, men også med stor præcision hvor og i hvilken højde brugeren befandt sig under målingen. Mulighederne er legio, men der er også en stor forskel på produkterne i forhold til, hvad de kan, og hvor præcist de måler.
De fleste sundheds- og motionsapps er gratis. Men de er selvfølgelig ikke gratis at udvikle. I stedet for direkte betaling fra brugeren er de finansieret på anden vis. Det kan være via reklamer eller ved at bruge eller sælge den indsamlede data til tredjepart. Den indsamlede data er ikke altid problematisk i sig selv, men sammenkørt med data fra andre apps om indkøbsvaner, besøgte hjemmesider eller andet kan den være med til at tegne et meget detaljeret billede af brugeren – og når man, da man installerede appen, har givet udvikleren ret til at udnytte den indsamlede data, har man ikke længere styr på, hvem der får adgang til de mange oplysninger og hvad de benyttes til. I sundhedsvæsnet er persondata følsomme oplysninger, som er omgærdet med regler og beskyttes af en række foranstaltninger, men blandt de private aktører er de en vare, der kan handles frit.
Et stort flertal - 15 af de 16 medlemmer - i Det Etiske Råd advarer mod gratisprincippet: At sundhedsapps og andre digitale tjenester kan downloades gratis mod, at brugeren stiller sine personlige data til rådighed for udbyderen. »De færreste er klar over, at data blandt andet kan anvendes til at forudsige mere eller mindre pålidelige sundhedsdata om dem, som kan sælges videre uden deres vidende,« hedder det fra rådet, som i rapporten kommer med anbefalinger til sundhedsvæsenets håndtering af fire dilemmaer, som rejses af sundhedsdata fra wearables:
-
Bør sundhedsvæsenet anvende apps udviklet af kommercielle udbydere?
-
Der bør eksistere et alternativ til at betale med sine data.
-
Sundhedsvæsenet og andre myndigheder bør kun kunne bruge data til at forudsige sygdomme på visse betingelser.
-
Forsikring og arbejdsgivere bør ikke anvende sundhedsdata, som er blevet til ved samkøring af data.
Bekymring over wearables
Lægeforeningen ser også problemer med brugen af sundhedsapps og wearables, som skal tages hånd om.
”Ligesom Etisk Råd mener vi, at der på visse stræk er grund til bekymring. For selvom brugen af apps og wearables viser, at mange går op i deres sundhed, er der også faldgruber,” siger Christina Frøslev-Friis, formand for Lægeforeningens Digitaliserings- og IT-udvalg.
”Borgernes eget måleudstyr måler langtfra altid rigtigt. For patienternes skyld skal læger være sikre på, at vi kan stole på data fra apps og wearables. Derfor er det vigtigt, at de centrale myndigheder udvikler en positivliste for apps og andet udstyr, som patienterne selv bruger, så man som læge har mulighed for at vurdere, om patientens egne målinger er valide. Ellers bruger vi tid og ressourcer på patienter, der ikke er syge. Den tid kunne være brugt på at undersøge og behandle syge patienter. Samtidig er der også fare for øget ulighed i sundhed. Ikke alle har råd til ny teknologi eller er klædt på til at bruge den. Vi ved jo, at det går bedre med befolkningens sundhedstilstand, men ikke i samme grad for den ikke-digitaliserede borger,” siger Christina Frøslev-Friis.
”Lægeforeningen er desuden enig med Etisk Råd i, at hverken forsikringsselskaber eller arbejdsgivere skal have adgang til analyser af personhenførbare sundhedsdata. Data skal opbevares sikkert, og der skal være gennemsigtighed om de data, der indsamles, og hvordan de samkøres. Som borger skal man kunne sige nej tak til deling af data fra apps, telefoner, ure med videre. Også fra apps og andet, som er på myndighedernes positivliste, naturligvis. Og i forhold til sundhedsvæsenet skal ny teknologi kun tages i brug, når det er sundhedsfagligt og sundhedsøkonomisk forsvarligt,” understreger hun.
Tilfredshed hos de praktiserende læger
Praktiserende læge Tue Flindt Müller, medlem af PLOs bestyrelse og og formand for Lægeforeningens Lægemiddel- og Medikoudvalg, er glad for, at der kommer fokus på etikken omkring brugen af wearables.
”Der kommer jo en sværm af devices i øjeblikket, og en vis del af befolkningen vil rigtig gerne bruge dem, og hvis de så kan gøre det gratis mod bare at lade informationerne flyde, så gør de det. Det er jo dejlig nemt. Men folk bliver lidt bondefanget, når de afgiver sundhedsdata til den type apps, uden at vide, hvad konsekvenserne er på langt sigt. Så jeg synes, det er rigtig vigtigt, at de (Etisk Råd, red.) tager debatten op, ” siger Tue Flindt Müller.
”Vi rådgiver de praktiserende læger til, at de i første omgang skal sikre sig validiteten af de målinger, folk kommer med. Folk kommer f.eks. med udstyr, der ikke er godt nok eller ikke er brugt rigtigt,” fortæller han.
”Men det andet aspekt er det rent etiske. Og der skal vi sige til folk, at de skal være klar over, at når de bruger de produkter på gratisprincipper, så bliver deres sundhedsdata spredt for alle vinde, og det kan komme dem til skade senere hen. Her må det være et politisk spørgsmål at få lavet en informationskampagne, der gør det klart, at det her ikke er et ubetinget gode.”
Tue Flindt Müller ser også mange gode muligheder ved teknologien. Han fremhæver f.eks. behandlingen af kroniske patienter, hvor selvmåling kan være en stor hjælp.
”Sådan noget som f.eks. blodsukkermålinger og blodtryksmålinger er jo fornuftigt nok mellem sundhedspersoner og patienter, men ikke særlig smart, når det sendes ud på nettet, hvor det kan blive misbrugt,” siger Tue Flindt Müller.
Etisk Råd har i den 124 sider lange redegørelse særligt kigget på fire dilemmaer. Det drejer sig om private firmaers brug og eventuelle videresalg af brugerens data, kvaliteten af den indsamlede data, samkøring af indsamlet data mellem forskellige myndigheder samt private virksomheder som forsikringsselskaber eller arbejdsgiveres brug af sundhedsdata. Det har resulteret i fire anbefalinger:
-
Sundhedsvæsenet bør kunne anbefale wearables udviklet af kommercielle virksomheder og benytte data derfra, på betingelse af, at det er muligt at lagre de data, app’en indsamler, i den elektroniske patientjournal. Og alle apps og enheder, der anvendes i sundhedsvæsenet, bør sikkerhedsgodkendes. Der bør derfor udvikles en europæisk certificeringsordning, og indtil den er klar, kan man anvende standarder fra den amerikanske lægemiddelmyndighed, FDA. Et mindretal i rådet anbefaler endnu strammere regler, og mener at sundhedsvæsenet selv bør udvikle/få udviklet de apps, der benyttes til indsamlingen.
-
Et stort flertal i Det Etiske Råd anbefaler, at der bør tages et opgør med gratis-princippet, som betyder, at apps og andre tjenester stilles gratis til rådighed mod, at udbyderen får adgang til brugerens data. Det bør som minimum altid være muligt at vælge at betale et beløb for at få adgang til en app, i stedet for at udbyderen får ret til at anvende data til profilering og salg. Samtidig bør der sættes massivt ind på at informere befolkningen om den omfattende profilering, som foregår, og om de reelle omkostninger ved at afgive samtykker til opsamling af personlige data.
-
Det Etiske Råd anbefaler, at en række betingelser skal være opfyldt, før data fra wearables kan samkøres med data fra andre myndigheder med henblik på sygdomsforebyggelse: Borgeren skal altid informeres om, at deres data vil blive sammenkørt og analyseret, og man skal have mulighed for at sige ’nej tak’ til at deltage. Alle data om borgeren skal opbevares sikkert og være tilgængeligt for borgeren sammen med dennes andre sundhedsoplysninger. Der skal tages højde for det dilemma, at nogle mennesker foretrækker at leve i uvidenhed om fremtidige sygdomsdispositioner, og de har en ret til ikke-viden om dem. Andre vil gerne have oplysningen, især hvis der er mulighed for at forebygge, at sygdommen opstår, og disse borgere har ret til at til at kende alle oplysninger, som er indsamlet om deres helbred. Gode råd til borgeren om at ændre livsstil for at nedsætte risikoen for at blive syg bør udelukkende have karakter af tilbud.
-
Et stort flertal i Det Etiske Råd anbefaler, at hverken forsikringsselskaber eller arbejdsgivere bør kunne anvende sundhedsdata, som er analyseret frem ved at sammenkøre data fra wearables med andre digitale data. For det første er der indtil videre tale om meget usikre data. Men selv hvis man bliver bedre til at lave forudsigelser om fremtidig sygdom, vil der næsten altid kun være tale om, at man har en større sandsynlighed for at udvikle en sygdom, end andre har. Men det er ikke sikkert, at man får sygdommen, derfor vil det være uretfærdigt, hvis man får afslag på et job eller skal betale mere for sin forsikring, selvom sygdommen måske aldrig kommer til at bryde ud. Hvis man lader forsikringspræmier eller ansættelser være påvirket af analyser, som hævder at kunne vise en persons risiko for at få en sygdom i fremtiden, ville det på mange måder ramme de svagest stillede, mener flertallet.
De detaljerede anbefalinger samt mindretallets udtalelser kan læses i den fulde redegørelse: Sundhedswearables og big data.
Etisk Råd har i den 124 sider lange redegørelse særligt kigget på fire dilemmaer. Det drejer sig om private firmaers brug og eventuelle videresalg af brugerens data, kvaliteten af den indsamlede data, samkøring af indsamlet data mellem forskellige myndigheder samt private virksomheder som forsikringsselskaber eller arbejdsgiveres brug af sundhedsdata. Det har resulteret i fire anbefalinger:
-
Sundhedsvæsenet bør kunne anbefale wearables udviklet af kommercielle virksomheder og benytte data derfra, på betingelse af, at det er muligt at lagre de data, app’en indsamler, i den elektroniske patientjournal. Og alle apps og enheder, der anvendes i sundhedsvæsenet, bør sikkerhedsgodkendes. Der bør derfor udvikles en europæisk certificeringsordning, og indtil den er klar, kan man anvende standarder fra den amerikanske lægemiddelmyndighed, FDA. Et mindretal i rådet anbefaler endnu strammere regler, og mener at sundhedsvæsenet selv bør udvikle/få udviklet de apps, der benyttes til indsamlingen.
-
Et stort flertal i Det Etiske Råd anbefaler, at der bør tages et opgør med gratis-princippet, som betyder, at apps og andre tjenester stilles gratis til rådighed mod, at udbyderen får adgang til brugerens data. Det bør som minimum altid være muligt at vælge at betale et beløb for at få adgang til en app, i stedet for at udbyderen får ret til at anvende data til profilering og salg. Samtidig bør der sættes massivt ind på at informere befolkningen om den omfattende profilering, som foregår, og om de reelle omkostninger ved at afgive samtykker til opsamling af personlige data.
-
Det Etiske Råd anbefaler, at en række betingelser skal være opfyldt, før data fra wearables kan samkøres med data fra andre myndigheder med henblik på sygdomsforebyggelse: Borgeren skal altid informeres om, at deres data vil blive sammenkørt og analyseret, og man skal have mulighed for at sige ’nej tak’ til at deltage. Alle data om borgeren skal opbevares sikkert og være tilgængeligt for borgeren sammen med dennes andre sundhedsoplysninger. Der skal tages højde for det dilemma, at nogle mennesker foretrækker at leve i uvidenhed om fremtidige sygdomsdispositioner, og de har en ret til ikke-viden om dem. Andre vil gerne have oplysningen, især hvis der er mulighed for at forebygge, at sygdommen opstår, og disse borgere har ret til at til at kende alle oplysninger, som er indsamlet om deres helbred. Gode råd til borgeren om at ændre livsstil for at nedsætte risikoen for at blive syg bør udelukkende have karakter af tilbud.
-
Et stort flertal i Det Etiske Råd anbefaler, at hverken forsikringsselskaber eller arbejdsgivere bør kunne anvende sundhedsdata, som er analyseret frem ved at sammenkøre data fra wearables med andre digitale data. For det første er der indtil videre tale om meget usikre data. Men selv hvis man bliver bedre til at lave forudsigelser om fremtidig sygdom, vil der næsten altid kun være tale om, at man har en større sandsynlighed for at udvikle en sygdom, end andre har. Men det er ikke sikkert, at man får sygdommen, derfor vil det være uretfærdigt, hvis man får afslag på et job eller skal betale mere for sin forsikring, selvom sygdommen måske aldrig kommer til at bryde ud. Hvis man lader forsikringspræmier eller ansættelser være påvirket af analyser, som hævder at kunne vise en persons risiko for at få en sygdom i fremtiden, ville det på mange måder ramme de svagest stillede, mener flertallet.
De detaljerede anbefalinger samt mindretallets udtalelser kan læses i den fulde redegørelse: Sundhedswearables og big data.
De såkaldte wearables, der giver enhver mulighed for at måle og registrere en lang række af sundhedsdata, vælter frem på markedet. Men den megen ukontrollerede sundhedsdata er ikke uden problemer fastslår Etisk Råd i en redegørelse, der udkommer i dag. Lægeforeningen er enig i de etiske udfordringer