Ny vejledning gør det svært for de praktiserende læger

En ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen pålægger praktiserende læger omvendt bevisbyrde, hvor de skal formulere, hvorfor de ikke har mistanke om lungekræft. Og det må være nyt i dansk klinisk praksis, at man ligefrem skal skrive, hvorfor man ikke tænker på kræft.

Det mener professor Frede Olesen, Forskningsenheden for Almen Praksis, der også mener, at det sætter de praktiserende læger i en meget svær situation.

Baggrunden er den seneste tids voldsomme debat om, hvordan der skal reageres ved forskellige grader af mistanke om lungekræft. En debat, afskedigelsen af ledende overlæge Ulrich Fredberg på Diagnostisk Center i Silkeborg som bekendt har varmet godt op under. Det kostede således den ledende overlæge stillingen, at man lod patienter, der ikke opfyldte kræftpakkens kriterier, undersøge med lavdosis-CT. Fra Silkeborg var argumentet, at der var tale om patienter, der alternativt skulle undersøges med den mere usikre røntgen, fordi mistanken om kræft var så lille, at patienterne ikke levede op til kriterierne for undersøgelse med højdosis-CT med kontrast.

»Hvilken læge tør skrive det?«

»Nu har Sundhedsstyrelsen så udsendt en ny vejledning om lungekræftdiagnostik, og der er et særligt afsnit om fremgangsmåden, når den læge, der først ser patienten, overvejer ikke at vælge lungekræftpakke, fordi andre diagnoser end lungekræft er mere sandsynlige. Her er der formuleringer, der mildt sagt gør det svært for de praktiserende læger«, siger professor Frede Olesen.

Afsnittet handler om udredning med et bredere differentialdiagnostisk sigte, det såkaldte spor 3, hvor der ikke foreligger konkret mistanke om lungekræft.

»Her skriver Sundhedsstyrelsen om disse tilfælde, at ’henvisende læge bør derfor tydeliggøre i henvisningen, hvorfor der i disse situationer netop ikke mistænkes lungekræft’. Det er jo at pålægge lægen omvendt bevisbyrde. Hvilken læge tør direkte formulere og tydeliggøre, at der ikke er mistanke om lungekræft? Det tror jeg ikke mange tør, og jeg mindes ikke, at jeg i nogen anden vejledning har set noget lignende«, siger Frede Olesen.

»Lægen er jo ikke spåmand«

Professoren gør opmærksom på, at selv om der i det såkaldt 3. spor ikke er konkret mistanke om lungekræft, kan patienten jo godt have det og desværre i alt for mange tilfælde også har det.

»Og hvad vil der så ske, hvis en patient med lungekræft senere klager over for sen diagnose, fordi den praktiserende læge jo skrev, at der ikke var mistanke om kræft? Hvordan vil Styrelsen for Patientsikkerhed behandle en sådan klage? Lægen er jo ikke spåmand, og vi ved, at cirka en ud af 40 patienter i spor 3 faktisk har lungekræft. Og er er rigtig mange patienter i dette spor, hvor symptomerne kan synes harmløse eller være tegn på mere banal sygdom. Faktisk er lungekræft næsten altid en mere eller mindre sandsynlig differentialdiagnose hos patienter over 40 år. Hvordan stiller det den praktiserende læge, hvis han eller hun i henvisningen har tydeliggjort, at der ikke er mistanke om lungekræft, og det så ender med en diagnose for lungekræft?« spørger Frede Olesen.

Sundhedsstyrelsen: »I enkelte tilfælde«

Sektionsleder Lotte Klitfod, Sundhedsstyrelsen, siger, at det vigtige er, at lægen fremsender en fyldestgørende henvisning, som sikrer en god faglig visitation, og i den forbindelse kan en tydeliggørelse af, når der ikke mistænkes kræft, komme på tale i ’enkelte tilfælde’ som en del af lægens vurderinger.

»Med vejledningen har vi ønsket at præcisere vigtigheden af at fremsende en fyldestgørende henvisning, som sikrer en god faglig visitation. Når en læge henviser en patient til billeddiagnostisk udredning af lunger, er henvisningen et forslag til sygehusets undersøgelse af den pågældende patient. På grundlag af henvisningen vurderer den billeddiagnostiske afdeling, hvilken konkret undersøgelse der bør tilbydes. Derfor er det vigtigt, at den henvisende læge sikrer, at der er fyldestgørende oplysninger på henvisningen, der muliggør en god faglig visitation«, siger Lotte Klitfod.

I vejledningen står der, at lægen i henvisningen til billeddiagnostisk udredning af lunger med et bredere differentialdiagnostisk sigte bør tydeliggøre, hvorfor der i disse situationer ikke mistænkes lungekræft. Sætter det ikke den praktiserende læge i en vanskelig situation? Helt afvise en sådan mistanke kan man vel ikke?

»Det afgørende er, at den henvisende læge fremsender en fyldestgørende henvisning baseret på sine overvejelser, vurderinger og undersøgelse af patienten. Herunder i enkelte tilfælde også en tydeliggørelse af, når der ikke mistænkes kræft. Henvisningen skal først og fremmest sikre den visiterende læge det bedste grundlag for en god faglig visitation«, siger Lotte Klitfod.

Behov for langt bedre tidlig diagnostik

Frede Olesen mener generelt, at en optimering af diagnostik i spor 3, hvor halvdelen af alle cancerpatienter starter, er det forsømte område i dansk kræftdiagnostik.

»På de fleste sygehuse bruges der røntgen af thorax i spor 3, men i Silkeborg brugte de den mere sikre lavdosis-CT. Det blev så stoppet. Men måske kan skandalen med afskedigelsen i Silkeborg og myndighedernes upræcise udmeldinger åbne øjnene for behovet for en langt bedre tidlig diagnostik i spor 3«, siger Frede Olesen.

Sundhedsstyrelsen skriver i sin nye vejledning, at der mangler »robust dokumentation« for, at der generelt bør tilbydes lavdosis-CT ved udredning med et bredere differentialdiagnostisk sigte. Styrelsen skriver dog samtidig, at der er behov for at sikre en udvikling og faglig afklaring på området, fordi en del tilfælde af lungekræft fortsat diagnosticeres for sent.

Frede Olesen mener, at der i endnu højere grad mangler dokumentation for, at det vil være korrekt at sende alle med blot den mindste mistanke om kræft i fulddosis-CT med kontrast, og han efterlyser en omhyggelig medicinsk teknologivurdering af rette brug af hjælp i det 3. spor.

LÆS MERE:
Sundhedseksperter i tænkeboks efter forsoningsmøde i Silkeborg

Overlægeformand: Fredberg-sagen udstiller konflikten mellem det lægefaglige og »systemet«

Støtten til Fredberg har fået et udtryk: »O Captain! My Captain!«

Læger vrede over Fredberg-fyring: »På tide med samlet modangreb mod stigende djøfisering«