LONDON - Navnet er NICE, og det samme er det elegante hovedkvarter i London, men briternes National Institute for Clinical Excellence lever bestemt ikke altid op til sit navn. Instituttet er en magtfaktor i NHS - National Health Service, briternes offentlige sundhedsvæsen - og skaber med sine beslutninger til tider særdeles mange fjender.
NICE's opgave er at give retningslinjer for den rette brug af medicin og andre former for behandling, vurdere sundhedsteknologi samt komme med anbefalinger vedrørende fremme af folkesundhed. Et meget omfattende mandat, altså, som indeholder mange minerede felter.
Bedst kendt er NICE vel nok for sine anbefalinger inden for klinisk praksis, som også ofte bliver henvist til, når andre lande skal foretage deres egne vurderinger. Derfor har NICE's anbefalinger tit en indflydelse, der ikke kun er nationalt britisk.
»Vi læser NICE's anbefalinger med interesse. Vi følger dem ikke slavisk, men de er en væsentlig stemme i koret«, siger lederen af Institut for Rationel Farmakoterapi, dr.med. Jens Peter Kampmann.
Instituttet er den organisation i Danmark, der mest ligner NICE. Der er dog den forskel, at det danske institut også har medansvar for implementering, mens NICE kan »nøjes« med at komme med anbefalinger. Til gengæld er NICE-retningslinjerne obligatoriske for lægerne at følge, hvilket også er en forskel til Danmark.
»Man kan ikke tvinge danske læger til noget«, siger Jens Peter Kampmann.
Britiske læger har da heller ikke været sene til at protestere over, at deres kliniske manøvrerum er blevet indskrænket af NICE. Sidste år vedtog den britiske lægeforening således en resolution på sit årsmøde, som anbefalede, at NICE's afgørelser skal kunne afviges. Ellers risikerede det at gå ud over patienterne, hed det.
Økonomitænkning
Et andet klagepunkt - ikke kun fra lægeside - er, at økonomiske hensyn får for meget plads.
NICE skal afveje eventuelle fordele for patienterne mod de omkostninger for de offentlige budgetter, som behandlingen kan medføre.
»Hvis vi f.eks. skulle vurdere et alternativ til Aspirin, som er 1 pct. mere effektivt men 100 pct. dyrere, kan det godt være, at vores anbefaling f.eks. ville blive, at lægerne ikke skal bruge stoffet rutinemæssigt«, siger Louise Fish, NICE's kommunikationsdirektør.
Andre begrænsninger kan have at gøre med alder - f.eks. at sætte stop for kunstig fertilitetsbehandling ved 40 år, fordi effektiviteten falder med alderen. Det kan føre til pristænkning hos medicinalindustrien, når der skal introduceres ny medicin.
NICE har en tommelfingerregel, der siger, at koster noget over 30.000 pund - ca. 330.000 kroner - pr. ekstra kvalitetsjusteret leveår, er det temmelig svært at få det godkendt til brug i det offentlige NHS.
»Over 30.000 pund vurderer vi det meget nøje - der skal være meget klare fordele. Og det betyder, at mange produkter kommer ind med priser lige under 30.000 pund«, siger Louise Fish. Samtidig siger det nærmest sig selv, at NICE er udsat for en meget høj grad af lobbyvirksomhed fra industriens side, der selvfølgelig gerne vil have så vide anbefalinger for brug af deres midler og produkter som overhovedet muligt.
Rationering
Men ikke bare industrien forsøger at udøve pression. Det gør patienterne også.
I april afviste NICE f.eks. at anerkende brugen af en ny insulininhalator med den begrundelse, at apparatets pris var for høj i forhold til dets virkning.
Det fik ikke blot producenten men også patientforeningen til at protestere. »Vi vil gerne opfordre NICE til at omtænke sin anbefaling og tage mere hensyn til patienternes perspektiv og til individuelle behov og præferencer«, sagde Simon O'Neill, formand for Diabetes UK, til dagbladet The Guardian.
NICE's anbefaling var en foreløbig afgørelse. Den endelige ventes til efteråret, og det vil her vise sig, om ønskerne fra patientside vil blive efterkommet.
Flere af sådanne konflikter kan ventes, medmindre patienternes forventninger og skatteydernes betalingsvilje pludselig falder i hak, og det er der ikke udsigt til foreløbig. Nærmest tværtimod.
Patienternes forventninger har det med at stige, efterhånden som nye behandlinger kommer frem, og samtidig forsøger den til enhver tid siddende regering at holde hånd i hanke med budgetterne.
Den skruetvinge har bidraget til, at NICE har taget hul på en omdiskuteret form for rationering, som handler om, at briter under visse omstændigheder skal gøre sig fortjent til behandling i det offentlige sundhedsvæsen. Normen i skattefinansierede systemer har ellers traditionelt været princippet om, at alle borgere har ret til alle nødvendige ydelser.
Men i vinter besluttede NICE at acceptere, at det i visse tilfælde er o.k. for læger at nægte behandling til patienter, der selv er skyld i deres sygdom. Det vil altså i praksis sige, at f.eks. rygere kan risikere at få nej til en operation for lungekræft, eller at alkoholikere ikke kan få levertransplantationer. NICE's formand, Michael Rawlins, kaldte det »hovedløst« at give en ny lever til en alkoholiker, som fortsætter med sit alkoholmisbrug.
Hvis den holdning vinder frem, kan den få vidtrækkende konsekvenser og f.eks. betyde, at overvægtige mennesker risikerer selv at skulle betale for behandling af alle de sygdomme, som overvægten kan siges at have forårsaget.
I marts besluttede det lokale sundhedsvæsen i Suffolk f.eks., at patienter med et body mass index (BMI) på over 30 ikke længere kan få operationer, der giver dem nye knæ eller hofter. Årsagen var både hensynet til patienterne - overvægten er en risikofaktor i sig selv - og ønsket om at begrænse udgifterne.
Små ting i praksis
Det nyeste område for NICE er folkesundheden, hvor instituttet først for nylig er gået i gang. I april kom instituttet med sin første anbefaling inden for dette felt, og den var primært rettet til de praktiserende læger.
Hvis de gør en større indsats for at minde deres patienter om fordelene ved at holde op med at ryge og få noget mere motion, kan man forbedre folkesundheden væsentligt, hed det.
NICE anbefalede ret ordinære tiltag, såsom at læger f.eks. skal give patienterne en skridttæller eller henvise dem til motionstilbud. Men med disse ting nedfældet i egentlige anbefalinger, bliver lægerne mindet om, at de skal udføre dem.
Der vil også blive fulgt op ved tilsynsorganisationen Healthcare Commission, som vil holde øje med implementeringen af de gode råd om folkesundhed.