Strukturreformen betyder ikke kun en ændret politisk geografi på sundhedsområdet. Der er også lagt op til en helt ny model, hvor kommunerne skal løfte en betydelig del af finansieringen af sygehusene. Tanken er, at den enkelte kommune skal motiveres til at gøre en forebyggende indsats over for sine egne borgere, fordi det vil være en god forretning for kommunen.
»Der er ikke belæg for at tro, at tingene hænger så enkelt sammen. Effekterne af forebyggende arbejde viser sig på langt sigt. Kommunerne har mange andre ting at prioritere. Derfor vil de vælge at bruge pengene på kortere sigt. Om 2-3-4 år vil de have brugt de penge, der kunne være satset på forebyggelse - så til den tid vil det være for sent«, siger professor i sundhedsøkonomi, Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet.
Heller ikke formanden for Danske Regioner tror på modellen: »Det er en uheldig måde at skrue økonomien sammen. En vækst i sygehusenes udgifter kan give anledning til, at kommunerne bliver nødt til at spare på for eksempel børnepasning eller ældrepleje. På den måde lægger man kimen til et mægtigt slagsmål«, forudser Bent Hansen (S), der også er formand for Region Midtjylland.
I det nordjyske bruger regionsdirektøren lidt andre ord, men meningen er den samme: »Jeg vil vove den påstand, at den nuværende udformning af incitamentet kommer ikke til at virke efter hensigten. Incitamentsstrukturen mellem regioner og kommuner ligger ikke ordentligt. Ideen er, at kommunerne skal føle ansvar og have medindflydelse på driften af sygehusene, når de er med til at finansiere dem. Men problemet er, at det reelt kun er en lille del af sygehusenes økonomi, som kommunerne kan påvirke: 85 procent af sygehusenes udgifter vedrører akutte indlæggelser. Det vil sige, at her har kommunen bare at betale ved kasse 1«, siger Per Okkels, direktør for Region Nordjylland.
Pres for genoptræning
Blandt andet får kommunerne ansvaret for forebyggelse rettet mod borgeren. Her tænkes ikke kun på den almene oplysning af borgerne om sund livsstil men også for eksempel genoptræning efter indlæggelser, endda i mange tilfælde selvom genoptræningen foregår på et sygehus.
Per Okkels mener, at omfanget af genoptræning vil stige, når kommunerne overtager ansvaret:
»Kommunerne har sværere ved at modstå det pres, som vil komme fra borgere, der ønsker genoptræning. Samtidig er det et problem, at det ikke er kommunen men lægen på sygehuset, der afgør, hvad der er god kvalitet. Det er uheldigt, at den som skal betale, er en anden end den, der beslutter, hvad der er relevant behandling«.
Desuden skal kommunerne betale, hver gang en borger bliver indlagt på sygehuset. Sammenlagt kommer kommunerne formentligt til at betale ca. 20 procent af sygehusenes drift. Heraf bliver ca. halvdelen et grundkontingent, der kan betragtes som en betaling for den aktivitet, som foregår på hospitalerne. Den anden halvdel bliver tilskud, som følger den enkelte borger fra kommunen, der bliver indlagt eller får ambulant behandling på et sygehus. Ideen er, at kommunen skal føle et incitament til at gøre sit forebyggende arbejde så godt som muligt, så færre af kommunens borgere får brug for at komme på sygehuset.
Generator for konflikt
Modellen forudsætter, at sygehusene kan holde sig inden for en økonomisk ramme svarende til en vækst på en halv procent årligt.
»Personligt tror jeg ikke på, at den ramme holder. Bliver væksten større, skal kommunerne være med til at finansiere den fra deres øvrige drift. Derfor kan jeg godt frygte, at modellen bliver en generator for konflikt«, siger Per Okkels.
Han understreger dog, at der også er gode elementer i reformen: »Det er fint, at der nu er lagt op til en bedre sammenhæng mellem det forebyggende arbejde i kommunerne og på sygehusene. Det forventer jeg mig faktisk meget af. Men det bliver utrolig vigtigt, at det sker i et samarbejde. Ellers kan jeg frygte, at kommunerne laver nogle ting, som ganske vist er gode for borgerne, men som ikke aflaster sygehusvæsenet«.
Dokumentation: Den nye model
»Som noget helt nyt vil kommunerne fremover skulle bidrage til finansieringen af sundhedsvæsenet. Sammenholdt med kommunernes nye sundhedsopgaver (forebyggelse, pleje og genoptræning) giver det kommunerne en større rolle på sundhedsområdet. Formålet er blandt andet at tilskynde kommunerne til at sætte gang i en effektiv forebyggelsesindsats over for kommunens borgere.
Den kommunale finansiering består dels af et grundbidrag, dels et aktivitetsafhængigt bidrag. Begge udgør ca. ti procent af den samlede finansiering af regionernes sundhedsopgaver.
Grundbidraget fastsættes af regionerne. Maksgrænserne er fastsat ved lov (1.500 kr. pr. indbygger i 2003-pris- og løn-niveau). Kommunerne (minimum to tredjedele af kommunerne i regionen) har mulighed for at nedlægge veto imod en regions ønske om at forhøje bidraget ud over pris- og lønudviklingen. Det kommunale grundbidrag fastsættes i udgangspunktet til 1.000 kr. pr. indbygger.
Det aktivitetsafhængige bidrag afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet. Det vil primært afspejle antallet af indlæggelser og ambulant behandling på sygehusene og antallet af henvisninger fra de praktiserende læger. Dermed belønnes de kommuner, som via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusindlæggelser mv.«
Uddrag af »Kommunalreformen - kort fortalt«, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Publikationen er tilgængelig på ministeriets hjemmeside: www.sum.dk
Sådan er opgaverne fordelt
Kommunerne: Forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse, og specialtandpleje. Hjemmesygepleje. Behandling af alkohol- og stofmisbrug.
Regionerne: Sygehuse. Behandlende psykiatri. Sygesikring (praktiserende læger, specialtandlæger og medicintilskud).
Staten: Specialeplanlægning. Systematisk opfølgning på kvalitet, effektivitet og it-anvendelse.