Immobilisering af den ikkeparetiske side fremtvinger bedring hos apopleksipatienter
> JAMA
En behandlingsmodalitet baseret på immobilisering af den ikkeafficerede hånd hos apopleksipatienter kan øge antallet at aktiviteter, som patienten kan udføre med den afficerede hånd, med op til 65%. Behandlingsresultatet vedvarer i mindst et år.
Dette fremgår af en randomiseret, prospektiv undersøgelse publiceret i november i JAMA, The Journal of the American Medical Association.
Forskere fra syv universitetscentre i USA randomiserede 222 apopleksipatienter til enten konventionel behandling eller constraint-induced movement therapy (CIMT), hvor den mindre afficerede hånd blev immobiliseret i to uger og den afficerede hånd blev trænet i en række aktiviteter. Deltagerne havde haft deres første apopleksi i de forudgående tre til ni måneder.
Et år efter randomiseringen havde interventionspatienterne en statistisk signifikant og klinisk relevant bedring i forhold til kontrolpatienterne. I et scoringssystem, der måler funktionel habilitet, kunne interventionspatienterne gennemføre aktiviteterne 52% hurtigere efter et år, mens kontrolpatienterne havde en tilsvarende bedring på 26%. Scoringssystemer, der vurderer daglige aktiviteter og selvopfattelse af funktionsniveau, viste også signifikant bedre resultater hos interventionspatienterne.
Chefterapeut Eva Lundberg, Neurologisk Afdeling N, Hillerød Sygehus, kommenterer: »CIMT har herhjemme de senere år været anvendt sporadisk af fysioterapeuter og ergoterapeuter i genoptræningen af hemiplegiske patienter, idet evidensen for interventionen ikke har været entydig. Evidensen i det foreliggende studie bør imidlertid medføre, at behandlingsmetoden fremover overvejes i alle genoptræningsforløb af hemiplegiske patienter. I den forbindelse er det vigtigt at huske på, at træningen forudsætter, at patienten har aktiv bevægelse i den afficerede albue og hånd og har tilstrækkelige kognitive ressourcer til at gennemføre træningskonceptet. I indeværende undersøgelse blev interventionen gennemført 3-9 måneder efter infarktet for at kontrollere for den spontane remission. I praksis vil der ikke nødvendigvis være forhold, der taler imod, at CIMT kan iværksættes tidligere - men nok bedst når patienten er afklaret omkring sin sygdom efter den akutte fase«.
Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke. JAMA 2006;296:2095-104.
Metaanalyse bekræfter, at anastrozol øger overlevelse hos brystkræftpatienter
> Lancet Oncol
»Vores resultater bekræfter, at læger bør overveje at skifte behandling hos postmenopausale kvinder, som har fået adjuverende behandling med Tamoxifen i 2-3 år, til behandling med anastrozol«, skriver Walter Jonat fra University of Kiel i november-nummeret af Lancet Oncology.
Forfatteren har publiceret en metaanalyse af tre randomiserede kliniske forsøg, der sammenlignede Tamoxifen-behandling med skift til anastrozol-behandling efter to til tre års behandling med Tamoxifen. Kvinderne i studierne havde alle hormonfølsom brystcancer, og tumorerne var blevet diagnosticeret tidligt i forløbet. De tre undersøgelser omfattede i alt 4.006 kvinder. Halvdelen blev behandlet med Tamoxifen (20 eller 30 mg dagligt), mens den anden halvdel skiftede til anastrozol (1 mg dagligt). Den gennemsnitlige opfølgningsperiode i de tre studier var 30 måneder.
Patienterne i Tamoxifen-gruppen havde en signifikant lavere chance for sygdomsfri overlevelse end patienterne i anastrozol-gruppen (hazard ratio 0,59). Behandling med anastrozol førte også til signifikant bedring i overlevelse (hazard ratio 0,71).
Ann Knoop, Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Siden juni 2004, har DBCG's retningslinjer anbefalet, at man efter 2-3 års Tamoxifen-behandling skiftede til en aromatasehæmmer. Da anastrozol aktuelt er det billigste, bliver det brugt i Danmark.«
Jonat W, Gnant M, Boccardo F et al. Effectiveness of switching from adjuvant tamoxifen to anastrozole in postmenopausal women with hormone-sensitive early-stage breast cancer. Lancet Oncol 2006;12:991-6.
CT kan identificere koronarstenoser
> J Am Coll Cardiol
En multidetektor-computertomografi (CT) kan identificere patienter, som har betydelige stenoser i koronarkar, og teknikken har derfor en høj diagnostisk værdi, fremgår det af en artikel publiceret i november i Journal of the American College of Cardiology.
Ifølge Jean-François Paul fra Marie Lannelongue Hospital, Le Plessis Robinson, Frankrig, er det vigtigt at identificere koronarstenose hos bl.a. patienter med venstresidig grenblok. »Venstresidig grenblok øger risikoen for hjertemortalitet, og prognosen er afhængig af den underliggende hjertesygdom«, skriver han.
I studiet indgik 66 patienter med komplet venstresidig grenblok og sinusrytme. Alle fik foretaget en 64-slice-CT. Tre dage senere fik de lavet en koronarangiografi.
Scanneren identificerede 35 ud af 37 patienter (95%) uden betydelig stenose (mindst 50% forsnævring af lumen) og 28 ud af 29 patienter (97%) med stenose.
Forfatterne konkluderer, at et normalt CT-resultat kan være med til at forhindre unødvendige invasive diagnostiske procedurer.
Peter von der Recke, Radiologisk Klinik, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Der er i løbet af det sidste år offentliggjort flere artikler om hjerte CT-scanning, hvor der er foretaget sammenligninger med koronar arteriografi [KAG]. Artiklerne peger alle i samme retning, nemlig at den negative prædiktive værdi er meget høj ved hjerte-CT-scanning (97%), ligesom der også høj accuracy på (95%). CT-scanning er et nyt værktøj til at udfinde de patienter, som skal have foretaget en KAG. Ca. 30% af de KAG'er, der bliver foretaget i dag er overflødige, og undersøgelsen er ikke uden risiko (ca. 1%). Anvendelse af hjerte-CT-scanning vil også på de perifere sygehuse øge mulighederne for bedre at udrede de patienter, hvor man mistænker iskæmisk hjertesygdom.«
Ghostine S, Caussin C, Daoud B et al. Non-invasive detection of coronary artery disease in patients with left bundle branch block using 64-slice computed tomography. J Am Coll Cardiol 2006;48:1929-34.
Studie viser ingen fordel af operation for lumbal diskusprolaps frem for konservativ behandling
> JAMA
I USA er lumbal diskektomi den mest almindelige procedure hos patienter med lumbal diskusprolaps. En prospektiv, randomiseret undersøgelse publiceret i november i JAMA, The Journal of the American Medical Association kunne dog ikke påvise, at kirurgi er mere effektiv end konservativ behandling hos patienter med lumbal diskusprolaps.
Forskere fra 13 specialiserede behandlingscentre i USA randomiserede 501 patienter til enten kirurgisk eller konservativ behandling af lumbal diskusprolaps. Gennemsnitsalderen var 42 år. Alle patienter havde en billedverificeret diskusprolaps samt symptomer (radikulære smerter og udfald) i mindst seks uger.
Det primære effektmål var bedring i smerter og fysisk funktion målt ved validerede scoringsskalaer op til to år efter randomiseringen.
Studiet havde et betydeligt compliance-problem: kun 50% af de patienter, som blev randomiseret til kirurgi, blev opereret i de efterføl gende tre måneder, mens 30% af de patienter, som blev randomiseret til konservativ behandling, blev opereret.
Alle patienter havde betydelig klinisk bedring efter to år. Der var ingen signifikant forskel mellem kirurgi og konservativ behandling, men der var en tendens til større bedring i kirurgigruppen.
Førsteforfatteren, James Weinstein fra Dartmouth Medical School i Hanover, konkluderer, at den lave compliance til behandlingerne gør det vanskeligt at drage sikre konklusioner om, hvorvidt kirurgien er mere effektiv end eller lige så effektiv som konservativ behandling.
Jens Astrup, Neurokirurgisk afdeling H, Amtssygehuset i Glostrup, kommenterer: »Undersøgelsen viser ligesom den eneste tidligere randomiserede undersøgelse [Weber 1983] at langtidseffekten af både kirurgi og konservativ behandling er god og uden større forskel selv ved billedverificeret lumbal diskusprolaps med klinisk radikulær påvirkning, de akutte og svære tilfælde undtaget.«
Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation. JAMA 2006;296:2441-50.
Weber H. Lumbar disc herniation: a controlled, prospective study with ten years of observation. Spine.1983;8:131-40.