Midlertidig hjertepumpe samt farmakologisk terapi fører til regression af hjerteinsufficiens
> N Engl J Med
En midlertidig mekanisk pumpe kombineret med målrettet farmakologisk behandling kan føre til en langtids- og bæredygtig regression af hjerteinsufficiens, konkluderer en prospektiv undersøgelse publiceret i november i New England Journal of Medicine.
Ifølge førsteforfatteren Emma Birks fra Harefield National Health Service Trust i Storbritannien, er det vist, at mekaniske pumper (left ventricular assist device) har en gavnlig effekt på myokardiet hos nogle patienter, men virkningens varighed har varieret i enkelte studier.
Nu har forskerne optimeret en farmakologisk behandling til remodellering af myokardiet blandt patienter med ikkeiskæmisk hjerteinsufficiens. 15 patienter med svært hjertesvigt og uden tegn på myocarditis fik indopereret en mekanisk pumpe (HeartMate, Thoratec). De fik samtidig behandling med præparater, som øger myokardieremodellering (lisinopril, carvedilol, spironolacton og losartan).
Når den bedst mulige regression af insufficiensen var opnået (den mindste venstre ventrikels slutdiastoliske diameter), blev den farmakologiske behandling skiftet til clenbuterol, som er et betaadrenergt præparat.
Elleve af patienterne fik pumpen fjernet (det vil sige, at regressionen af hjerteinsufficiensen var tilstrækkelig). En af patienterne døde af arytmi i det efterfølgende døgn, mens en anden døde af lungecancer to år senere. Blandt de øvrige ni patienter havde ingen af dem hjerteinsufficiens et år efter fjernelsen af pumpen. Fire år efter var 90% af patienterne uden recidiv.
Christian Torp-Pedersen, Kardiologisk Klinik, H:S Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Vi vidste i forvejen, at patienter med en dilateret kardiomyopati undertiden kan blive raske, men denne undersøgelse antyder, at det kunne være et relativt hyppigt fænomen, hvis vi kan aflaste hjertet i ventetiden. Dette spændende emne vil uden tvivl blive forfulgt de kommende år«.
Birks EJ, Tansley PD, Hardy J et al. Left ventricular assist device and drug therapy for the reversal of reart failure. N Engl J Med 2006;355:1873-84.
Albumin og saltvand har den samme virkning uanset serum-albumin-niveau
> BMJ
Der er ingen forskel på væskeresuscitation med albumin eller med saltvand - uanset hypoalbuminæmiens sværhedsgrad. Dette konkluderer en artikel publiceret i oktober i British Medical Journal.
Simon Finfer og kollegaer analyserede data fra Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE)-studiet, som blev publiceret i 2004. I studiet blev cirka 7.000 patienter på intensivafdelinger behandlet med enten saltvand eller albumin, og konklusionen var, at behandlingerne er lige sikre.
Nu undersøgte forfatterne, om patienterne, der havde en serum-albumin under 25 g/l, havde en anden respons til væskebehandlingerne end dem, der havde et serum-albumin-niveau over 25 g/l. Det primære effektmål var mortalitet efter 28 dage. Forfatterne havde opfølgningsdata fra cirka 6.000 patienter.
Der var ingen statistisk signifikant forskel på grupperne, uanset patienternes baseline-hypoalbumin-æmi. Serum-albumin-niveau påvirkede heller ikke indlæggelsesvarighed, tid på intensivafsnit eller tid på respirator.
Else Tønnesen, Anæstesiologisk-intensiv afdeling N, Århus Sygehus, kommenterer: »Lavt serum-albumin er hyppigt forekommende hos kritisk syge og er forbundet med øget mortalitet. Dette studie viser ikke overraskende, at væskeresuscitation med albumin ikke har nogen gunstig (eller skadelig) effekt hos patienter med hypoalbuminæmi. Korrektion af lavt serum-albumin med albumin kan fortsat betragtes som uskadeligt, om end det er spild af ressourcer«.
Saline versus albumin fluid evaluation study investigators. Effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units. BMJ 2006;333:1044-9.
Tidligt skift til peroral antibiotika er sikker ved pneumoni
> BMJ
Hos patienter med svær pneumoni erhvervet uden for sygehuset, kan man tidligt i forløbet udskifte den intravenøse antibiotikabehandling med en peroral behandling. Dette tidlige skift reducerer samtidig indlæggelsestiden, fremgår det af en prospektiv, dobbeltblindet og randomiseret undersøgelse publiceret i november i British Medical Journal.
Det er tidligere vist, at patienter med mild til moderat lungebetændelse kunne få den antibiotiske behandling seponeret efter kun tre dage, hvis der var et godt respons. I det nuværende studie indgik patienter med svær lungebetændelse (målt i internationale validerede skalaer).
I alt indgik 302 patienter i studiet (gennemsnitsalder 69 år). Alle fik intravenøs antibiotisk behandling i tre dage. Hvis de blev klinisk stabile (herunder respirationsfrekvens på under 25/min og iltsaturation over 90%), blev de randomiseret til enten peroral behandling eller fortsat intravenøs behandling i mindst syv dage. Mortalitet efter fire uger og klinisk remission var stort set det samme i interventions- og kontrolgruppen (4 vs. 6% og 83 vs. 85%). Men indlæggelsesvarigheden var signifikant kortere i interventionsgruppen (9,6 vs. 11,5 dage).
Peter Skinhøj, Epidemiklinik, H:S Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet bekræfter, hvad der er god klinisk praksis i Danmark, jf. f.eks. ,kliniske retningslinjer for antibiotisk behandling af voksne med pneumoni` fra H:S' Sundhedsfaglige Råd for Klinisk Mikrobiologi og Sygehushygiejne, at sådanne patienter evalueres klinisk efter 2-3 dage og ved sikkert respons (fald i temperatur og respirationsfrekvens samt normal oxiginering) skifter til peroral behandling. Dette er specielt vigtigt i Danmark, hvor behandlingen ofte er smalspektret penicillin, der ikke rammer alle årsager til pneumoni, og et eventuelt skift til cefalosporin eller macrolid derfor også skal overvejes«.
Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics insevere community acquired pneumonia. BMJ 2006:doi:10.1136/bmj.38993.560984.BE (published 7 November 2006).
Stamceller reparerer Duchenne muskeldystrofi-defekt
> Nature
Stamcelleterapi mod Duchenne muskeldystrofi fører til en markant genetisk, fysiologisk og klinisk bedring - i hvert fald i dyremodeller. Resultaterne er så markante, at behandlede hunde kunne gå efter fem måneders behandling, fremgår det af en artikel publiceret i november i Nature.
Giulio Cossu fra University of Pavia i Italien havde tidligere identificeret en type stamceller fra små blodkar, kaldet mesoangioblast, som differentierer til muskelceller. De har også evnen til at finde og reparere defekte muskelceller i kroppen.
I studiet indsprøjtede forskerne stamceller i ti hunde, som ikke producerer proteinet dystrophin (det samme protein, som er abnormt hos Duchenne patienter). Hundenes levetid er cirka et år.
Fire af hundene fik deres egne stamceller, som blev »rettet« in vitro, således at de kunne producere dystrophin-proteinet, dog i en kortere (men stadig funktionel) udgave. De øvrige seks hunde fik donorstamceller uden gendefekten (wild type) og blev derefter immunosupprimeret. Nogle af hundene fik stamcellerne indsprøjtet i arterier i underekstremiteterne og en enkel hund fik dem indsprøjtet i aorta.
»Intraarteriel indgift af wild type-mesoangioblaster førte til restitution af ekspression af dystrophin samt normal muskelmorfologi og -funktion«, skriver forskerne. »Resultatet var en ekstraordinær klinisk bedring og vedvarende motilitet«. Hunden, der fik indsprøjtning i aorta, havde en særdeles god bedring.
Der var også en bedring hos hundene med autolog stamcellebehandling, men denne bedring var ikke så markant.
John Vissing, Neurologisk Klinik N, H:S Rigsho-spitalet, kommenterer: »Studiet repræsenterer et af de hidtidig mest opmuntrende forsøg på at bevare en passende muskelfunktion hos individer med arveligt betinget, hastig progredierende muskelsvind. Før forsøg kan startes på mennesker, må man karakterisere humane primitive stamceller (som i forsøget var mesioangioblaster), mhp. at kortlægge disse cellers differentieringspotentiale og evne til at sprede sig til muskelvæv i mennesket«.
Sampaolesi M, Blot S, D'Antona G et al. Mesoangioblast stem cells ameliorate muscle function in dystrophic dogs. Nature 2006; 444:574-9.