Langt flere fejl indberettes: ”Det er en succes!”

Sidste år blev der indberettet flere end 181.000 fejl og utilsigtede hændelser i det danske sundhedsvæsen. Det var cirka 30 procent flere end i 2012. Tallene fremgår af Patientombuddets årsberetning.

En årsag til de langt flere indberetninger er ifølge Lægeforeningens formand, Mads Koch Hansen, at ordningen for to år siden blev udvidet til primær- og den præhospitale sektor, og at de mange ansatte her nu - i lighed med sygehusansatte – har taget systemet til sig.

”Det viser, at folk nu bruger systemet, og jeg ser det bestemt som en succes, at folk nu indberetter fejl og utilsigtede hændelser, fordi man har fundet ud af, at man kan lære af det, så man gør det bedre næste gang”, siger Mads Koch Hansen.

”Ikke 30 pct. flere skader”

- Hvis man lærte af fejlene, måtte logikken vel tilsige, at der blev færre af dem?

”Man kan aldrig nå til, at der ikke sker fejl eller nær-ved-fejl. Men folk har fået øje for, at der kommer noget godt ud af at indberette fejlene, og derfor indberetter de”, siger Mads Koch Hansen.

Når der sker indberetninger, vil det typisk være et lokalt udvalg i afdelingen, eventuelt med deltagelse af ledelsen, der behandler den og derefter tager affære – for eksempel ved at ændre arbejdsgange eller rydde op i medicinskabet, hvis det for eksempel er fejlmedicinering, der er indberettet. Og netop fejlmedicinering fylder netop ganske meget, fremgår det af årsberetningen.

Læs mere: Patientombuddets årberetning 2013 (pdf):

Men ifølge Mads Koch Hansen er det en meget anderledes type fejl, der indberettes i dag, end for ti år siden, da systemet blev søsat. Dengang blev medicinen givet via håndskrevne sedler eller journalindførsler og derefter uddelt af en helt tredje person.

”I den proces skete der mange fejl. Men i dag håndteres det udelukkende elektronisk, så det ikke er den slags fejl, vi ser længere”, forklarer Mads Koch Hansen.

”I dag skriver man kun ét sted, og derfor er det sjældnere, at der gives forkert medicin. Hvis man for eksempel taber en pille på gulvet eller stiller den på det forkerte natbord, er det en hændelse, som ikke må ske. Men når det sker, indberetter man det”.

- Men til trods for en 30 procents stigning i antallet af indberetninger, anser du det for en succes?

”Jeg kan ikke se det på en anden måde. Det er jo ikke 30 procent flere skader på patienter, men 30 procent flere ansatte, der kan se, at her kan vi forbedre os, og derfor laver en indberetning”.

”Fra alvorlige til lettere fejl”

Lægelig direktør på Sygehus Lillebælt, Dorthe Gylling Crüger, mener heller ikke, at de mange flere indberetninger er udtryk for et fejlslagent indberetningssystem, som man ikke har lært noget af – tværtimod:

”Det er lige præcis et eksempel på, at man har lært af det. Folk bruger det. Folk kan se mening i at indberette fejl. Tallet viser ikke, at der sker flere fejl. Det viser at nu fortæller folk om deres fejl, fordi man ved, at der bliver draget læring af det i langt højere omfang end før”, siger Dorthe Crüger.

”Vi ser tydeligt, at de afdelinger hos os, som er nået længst med at lære af utilsigtede hændelser og bruger systemet aktivt, også har en meget høj indrapportering”.

- Så 30 procent flere indberetninger er udtryk for en succes?

”Jeg synes, det er en succes, at vi har bevæget os væk fra ’fejlfindingskultur’ til en læringskultur, hvor man er åben omkring sine fejl”, siger Dorthe Crüger.

De mange indberetninger om medicineringsfejl er heller ikke et tegn på, at man intet har lært, fortsætter hun:

”Medicineringsfejl, hvor der netop er gjort en stor indsats, har efterhånden ændret karakter. Nu ser vi at folk er meget nidkære og indrapporterer selv små fejl. Derfor skifter graden af fejl med tiden fra ’alvorlige fejl’ til lettere fejl”, siger Dorte Crüger.

”Det gør vi på ugentlig basis. Mange afdelinger gør det internt, inde i afdelingen. Men der er megen læring i også at vide, hvilke fejl, man laver i naboafdelingen, og som lige så godt kunne ske hos én selv.