LÆGEDAGE - Løsningen på ulighed er social - ikke medicinsk

"Jeg ser ulighed som en konsekvens, ikke en årsag", sagde sir Henry Burns, Chief Medical Officer i Skotland, da han holdt forelæsning for deltagerne på Lægedage 2013 onsdag.

Med det budskab ønskede den tidligere kirurg, der siden 2005 har brugt sin tid på at reformere det noget rustne skotske sundhedssystem, at understrege, at uligheden kan forebygges og fjernes, fordi den bunder i noget andet.

Det 'andet' er ifølge Burns en 'cyklus af eksklusion', hvor problemer i barndommen bliver til problemer i voksenlivet, som giver den næste generation problemer i barndommen – og derfra kører møllen. Burns henviste til en stor mængde forskning, der underbygger, at den forhøjede dødelighed man ser hos de lavere socialklasser blandt andet kan forklares af en permanent stresstilstand i kroppen, der for eksempel kan opstå som en reaktion på følelser af håbløshed og manglende kontrol med eget liv.

Årsagerne til årsagerne

Derfor var Burns’ budskab til de praktiserende læger da også, at der skal mere fokus på de underliggende årsager – for rygning og usund kost spiller ind på dødeligheden, ingen tvivl derom, men hvad er årsagerne til, at folk lever på denne måde?

Der skal opmærksomhed på årsagerne til årsagerne, som den skotske kirurg formulerede det.

"Løsningen på det her er ikke medicinsk, men social. Vi skal skabe trivsel i samfundet. Som læger er vi for fokuserede på sygdom, men ikke fokuserede nok på at skabe trivsel. Vi må spørge os selv og politikerne, hvad er lægernes rolle i at skabe trivsel? Lægerne skal ikke bare skabe sundhed, men hjælpe med at patienterne opnår trivsel i alle livets facetter", sagde sir Henry Burns til et fyldt auditorium.

Kontrol over livet

En del af svaret kunne skotten også bidrage med. Det handler om kontrol. Om tryghed. Om ’a sense of purpose’. I Skotland hænger problemerne sammen med, at arbejdspladserne på f.eks. skibsbyggerierne forsvandt i 50’erne og 60’erne, og aldrig rigtig er kommet tilbage. Det efterlod folk uden et mål og med i livet, og førte til alkoholisme, stofmisbrug og vold. Og så var den førnævnte mølle i gang.

Maslow lærte os for mange år siden, at de nederste trin skal være på plads, før vi kan bevæge os opad, og det er netop den problemstilling, der er på spil her. Når der ikke er tilstrækkelig tryghed i livet, er det umuligt at nå til det punkt, hvor man har ressourcer til at fokusere på sin sundhed. Derfor er lægernes rolle i arbejdet med denne gruppe en helt anden, end de er vant til, sagde skotten.

"Vi skal hjælpe folk i bunden af samfundet med at tage kontrol over deres liv", sagde Henry Burns.

I Skotland opfordrer de således de praktiserende læger til at knytte stærkere bånd til de svage patienter, og der arbejdes politisk på, at lægerne skal have mere tid – et budskab, der høstede bifald i salen. Burns understregede dog samtidig, at de praktiserende læger skal vide, at de ikke kan klare denne opgave selv.

I Skotland arbejder man på, at lægerne indgår i netværk med andre aktører, for eksempel socialarbejdere, og bedre udnyttelse af data fra socialforsorgen og politiet skal på længere sigt bidrage til at identificere de udsatte borgere, der ikke gør opmærksom på sig selv, så praktiserende læger og andre aktører kan sikre, at de også får de sundhedstilbud, der er tilgængelige.

Møllen kan stoppes

I den forskning, Henry Burns henviste til i sit oplæg, blev det dokumenteret, at psykosociale faktorer som usikkerhed og håbløshed førte til epigenetiske ændringer og for eksempel viste sig som en formindsket hippocampus hos personer, der havde levet et liv i fattigdom. De epigenetiske ændringer bliver bragt videre til børn, og så kører møllen. Der kan man spørge sig selv, om det egentlig er noget at gøre for alle dem, der allerede er biologisk forandret på grund af deres sociale omstændigheder?

Ja, sagde Henry Burns, der er noget at gøre. Forskning viser, at hippocampus kan bringes tilbage til normal størrelse med træning, og endnu upubliceret forskning fra USA, baseret på børn af Holocaust-overlevere, der har nedarvede epigenetiske forandringer, viser, at også disse forandringer lader til at være reversible. Så der er altså håb, også for de hårdest ramte tilfælde, understregede oplægsholderen.

Inklusion frem for ulighed

Som et redskab i den proces, der er i gang i Skotland, hvor sundhedsvæsenet får en overhaling for at vende den negative udvikling, der har stået på de sidste mange år, talte sir Henry Burns også om italesættelsen af problemerne.

I stedet for ulighed talte han om eksklusion og inklusion, og lagde stor vægt på, at alt, hvad man gør i sundhedsvæsenet, bør være med vægt på størst mulig inklusion.

"Vi må i al politik overveje, hvordan vi inkluderer folk i samfundet og i forskellige sociale netværk. I metaanalyser med flere hundrede tusinde deltagere ser man, at folk med stærk social integration har 50 % større mulighed for stadig at være i live efter studiets ophør. Netværk er altså afgørende", sagde Henry Burns.

"Vi ønsker at have en inkluderende tilgang til mennesker i hele sundhedsvæsenet i Skotland. Det handler om medfølelse og kærlighed. Vi skal invitere alle ind og sætte os i deres sted og anerkende deres byrde, frem for at dømme dem på, hvordan de bær den".

"Just do things”

I sit arbejde med at ændre det skotske sundhedssystem har sir Henry Burns ladet sig inspirere af en teoriramme, der handler om, hvordan man forandrer komplekse systemer. Det har resulteret i følgende tre elementer, der skal være til stede for at opnå succes med forandringerne:

• Vilje

• Ideer

• Metode

Viljen kommer fra den videnskabelige dokumentation, som skotten også fremlagde på mødet.

"Vi fortæller for eksempel politikerne, at deres politik ændrer børnenes hjerner, fordi usikkerhed hos forældrene gør børnene stressede, og det leder til formindsket hippocampus og forstørret amygdala," forklarede Henry Burns.

Idéerne handler om at sætte sig nogle mål. I Skotland er det for eksempel, at Skotland skal være det bedste sted at være barn. Intet mindre. Et andet mål er at lukke et fængsel, fordi der ikke er brug for det – inden for fem år. Og så skal 70’erne gøres til de nye 40'ere.

Metoden til at opnå de ambitiøse mål er at flytte den politiske proces fra mødelokalerne ud i virkeligheden, så idéen måske opstår i mødelokalet, men så bliver den testet og modificeret igen og igen ude i virkeligheden, indtil der er en formel, der virker.

Men selvom videnskaben viser, at man kan ændre meget, og også reparere noget af den skade, eksklusion giver, så slutter sir Henry Burns alligevel med at fremhæve et sigende citat fra en meget ekskluderet person, slaven Frederick Douglas, der levede i de amerikanske sydstater:

"Det er nemmere at bygge stærke børn end at reparere ødelagte mænd".

Henry Burns anbefalede de danske læger at se filmen 'Pay it forward', der handler om en dreng, der forsøger at redde verden ved at få alle til at gøre hinanden tjenester.

"Vi har alle et større ansvar for hinanden, end vi tror," sagde Burns.