Region Midtjylland og Syddanmark er ramt af en stor kræftsag.
Kort om sagen
-
Aarhus Universitetshospital begyndte at tilbyde behandling med cabazitaxel fra 2012 til visse patienter med prostatakræft.
-
Behandlingen gives til patienter, hvor kræften har spredt sig til andre dele af kroppen, og hvor andre behandlinger ikke længere har effekt.
-
Behandlingen kan ikke kurere kræftsygdommen, men den kan være livsforlængende.
-
Cabazitaxel er et stof, som kan give alvorlige bivirkninger, der selv i korrekte doser i sjældne tilfælde kan medføre dødsfald. Patienterne kan bl.a. få alvorlige infektioner, fordi immunforsvaret bliver påvirket af behandlingen.
-
Sundhedsstyrelsen er underrettet om sagen, som også er indberettet i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD)
-
AUH står klar til at hjælpe patienterne med at anmelde fejlen til Patientforsikringen, som herefter afgør, om de kan få tilkendt erstatning.
-
Patienter/pårørende tilbydes en samtale på Aarhus Universitetshospital om fejlen og behandlingsforløbet.
-
Fejlen er opstået, fordi cabazitaxel leveres i to små hætteglas. Det ene indeholder lægemidlet i koncentreret form. Det andet en væske, som lægemidlet skal blandes op i, inden patienten får det.
-
På hætteglasset med koncentrat står, at det indeholder 1,5 ml. og på hætteglasset med væsken står, at det indeholder 4,5 ml. Men reelt indeholder glassene henholdsvis 1,83 ml. og 5.67 ml.
-
Forskellene i opgivet og reelt indhold fremgår hverken af etiketterne eller det første produktresumé.
-
Andre europæiske hospitaler har - på grund af forskellene i den angivne og den reelle mængde - blandet cabazitaxel i for kraftige doser. Det er rapporteret i Spanien, Finland og Holland.
-
I 2012 rettede producenten Sanofi produktresumeet, men hospitalernes personale blev ikke advaret om risikoen for fejl før 7. november 2013, hvor Sanofi sendte en advarsel ud til hospitalerne.
-
Hospitalsapoteket Aarhus opdagede fejlen 4. november 2013
-
24. januar 2014 sendte Sundhedsstyrelsen brev til regionerne og pålagde dem at skærpe kontrolprocedurer i forbindelse med færdigblanding af lægemidler.
Kilde: Region Midtjylland
Kort om sagen
-
Aarhus Universitetshospital begyndte at tilbyde behandling med cabazitaxel fra 2012 til visse patienter med prostatakræft.
-
Behandlingen gives til patienter, hvor kræften har spredt sig til andre dele af kroppen, og hvor andre behandlinger ikke længere har effekt.
-
Behandlingen kan ikke kurere kræftsygdommen, men den kan være livsforlængende.
-
Cabazitaxel er et stof, som kan give alvorlige bivirkninger, der selv i korrekte doser i sjældne tilfælde kan medføre dødsfald. Patienterne kan bl.a. få alvorlige infektioner, fordi immunforsvaret bliver påvirket af behandlingen.
-
Sundhedsstyrelsen er underrettet om sagen, som også er indberettet i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD)
-
AUH står klar til at hjælpe patienterne med at anmelde fejlen til Patientforsikringen, som herefter afgør, om de kan få tilkendt erstatning.
-
Patienter/pårørende tilbydes en samtale på Aarhus Universitetshospital om fejlen og behandlingsforløbet.
-
Fejlen er opstået, fordi cabazitaxel leveres i to små hætteglas. Det ene indeholder lægemidlet i koncentreret form. Det andet en væske, som lægemidlet skal blandes op i, inden patienten får det.
-
På hætteglasset med koncentrat står, at det indeholder 1,5 ml. og på hætteglasset med væsken står, at det indeholder 4,5 ml. Men reelt indeholder glassene henholdsvis 1,83 ml. og 5.67 ml.
-
Forskellene i opgivet og reelt indhold fremgår hverken af etiketterne eller det første produktresumé.
-
Andre europæiske hospitaler har - på grund af forskellene i den angivne og den reelle mængde - blandet cabazitaxel i for kraftige doser. Det er rapporteret i Spanien, Finland og Holland.
-
I 2012 rettede producenten Sanofi produktresumeet, men hospitalernes personale blev ikke advaret om risikoen for fejl før 7. november 2013, hvor Sanofi sendte en advarsel ud til hospitalerne.
-
Hospitalsapoteket Aarhus opdagede fejlen 4. november 2013
-
24. januar 2014 sendte Sundhedsstyrelsen brev til regionerne og pålagde dem at skærpe kontrolprocedurer i forbindelse med færdigblanding af lægemidler.
Kilde: Region Midtjylland
I en pressemeddelelse her til morges oplyser Region Midtjylland, at 28 prostatakræftpatienter på Aarhus Universitetshospital i 2012 og 2013 har fået stoffet cabazitaxel i doser, der har været 16-21 procent større end ordineret.
Det har medført kraftigere bivirkninger i forbindelse med kemoterapien.
"Det er en meget kritisk situation, som selvfølgelig er helt uacceptabel for dem, det er gået ud over", siger direktør i Region Midtjylland, Ole Thomsen, i pressemeddelselsen.
Onsdag sendte hospitalet brev til patienter og pårørende til afdøde, hvori der oplyses om fejlen. Alle er tilbudt samtale på hospitalet om fejlen og forløbet. Ligeledes er alle orienteret om, at de kan søge erstatning hos Patientforsikringen.
Hospitalsapoteket Aarhus blev opmærksom på overdoseringen 4. november sidste år. Fejlen blev rettet samme dag.
Siden har man arbejdet på at få afdækket forløbet, omfanget og konsekvenserne. Det arbejde er endnu ikke fuldført.
Tre patienter er døde i forløbet, og det kan skyldes overdosering.
"Vi mener, det er vigtigt, vi fortæller åbent om vores fejl, så patienterne kan være trygge ved den behandling, de ellers modtager", siger Ole Thomsen.
Fejlen er også sket på andre hospitaler i Europa, og der skyldes, at den første udgave af produktinformationen fra producenten var mangelfuld.
Sundhedsstyrelsen: Fejl på 2 ud af 5 sygehusapoteker
Sundhedsstyrelsen har her til formiddag meddelt, at den har konstateret, at der på sygehusapoteker i 2 ud af 5 regioner systematisk er sket alvorlige kvalitetsbrister i færdigtilberedningen af kemoterapi-produktet Jevtana med det aktive stof cabazitaxel.
Der er tale om et koncentrat til infusionsvæske, der efter fortynding indgives i en blodåre til brug for visse former for prostatakræft.
På Odense Universitetshospital siger direktør Henrik Villadsen til pol.dk, at 46 patienter har fået for meget kemoterapi.
Til politiken.dk siger Sundhedsstyrelsen, at de tre øvrige regioner har doseret korrekt.
Kræftens Bekæmpelse er rystet over skandalen.
<p>Alt for høje dosis kemoterapi har medført alvorlige bivirkninger. Region Midtjylland frygter, at fejlbehandlingen også kan have medvirket til tre dødsfald. Også Region Syddanmark har doseret forkert. </p>