Hvem skal nu betale hvor meget for hvad?

De var der alle sammen. Man kunne kalde dem Torden-skjolds Soldater eller samfunds- og velfærdsdebattens naturlige deltagere såsom hovedorganisationerne på arbejdsmarkedet, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, erhvervslivets pinger og fra sundhedsvæsenet f.eks. Lægefore-ningen og Dansk Sygeplejeråd. Foruden en velvoksen repræsentation fra regeringen selv med hele seks ministre anført af statsminister Anders Fogh Rasmussen [1].

Alle var de i dagens anledning myldret til Århus - nærmere betegnet Skejby Sygehus - hvor det første debatmøde om den kommende kvalitetsreform af den offentlige sektor blev afholdt i sidste uge. Ordstyrer var indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen, og mødets tema var »brugerinddragelse, frit valg og personligt ansvar«.

Skal man tro regeringens pjece [2] om den nystartede debat, er det på høje tid, at den kommer i gang.

»Borgernes forventninger til den offentlige service stiger i takt med, at vi bliver mere velstående. Vi ønsker at få opfyldt individuelle og forskelligartede behov. Teknologiske fremskridt skaber nye muligheder. Antallet af ældre vil stige. Flere ældre vil sandsynligvis have et godt helbred, men behovet for ældrepleje vil også blive større. Store årgange i den offentlige sektor er på vej på pension og skal afløses af medarbejdere fra små ungdomsårgange«, som der står.

En sådan knibtangsmanøvre fra flere forskellige sider på en gang sætter de offentlige budgetter - og dermed indirekte også de private hjemme hos skatteborgerne - under pres. Skal nationen sikre et offentligt serviceniveau, der som mindstemål ikke er ringere end i dag, må der nytænkes, er præmissen.

Valg forude

Som altid, når man ikke kan få alt det, man ønsker sig, må man vælge.

»En mulighed er at organisere den offentlige sektor anderledes for at sikre effektiviseringer og produktivitetsstigninger, således at vi får mere velfærdsservice for pengene ... En anden mulighed er at ændre i opgavefordelingen mellem det offentlige og private, således at man sikrer, at det offentlige i højere grad fokuserer på udvalgte kerneområder, hvor man kan levere en tidssvarende opgaveløsning. Endelig er der også den mulighed, at man finder andre finansieringskilder, f.eks. brugerbetaling«, som økonomiprofessor ved Aarhus Universitet, Torben M. Andersen, sagde i sit oplæg ifølge det resume, der er lagt ud på kvalitetsreformens hjemmeside [3].

Alle tre muligheder er berørt i flere op- og indlæg. Men som optakt til det første møde - med fokus på brugerne, det frie valg og det personlige ansvar - har regeringen også tænkt et par tanker af ganske konkret art.

Regeringens debatoplæg [4] nævner f.eks., at kilometergrænsen for praktiserende læger skal ophæves, så man kan vælge en læge tæt på sit arbejdssted; at patienter og pårørende skal kunne indberette fejl og utilsigtede hændelser - ligesom læger og sygeplejersker kan - og at praktiserende læger skal informere patienterne om deres valgmuligheder især af hensyn til de ressourcesvageste. For nu blot at nævne enkelte udpluk vedrørende sundhedsvæsenet.

Reformen skal selvsagt berøre andre grene af det offentlige system også - regeringen starter med sundheden, dagplejen for børn og ældreplejen - men sundhed vil næsten uvægerligt komme til at fylde meget. Om ikke andet så fordi området er økonomisk tungt med et udgiftsniveau i omegnen af 85 mia. kroner om året.

Her er de store offentlige spillere - foruden regeringen selv - regionerne og kommunerne.

Nytænkning

Kigger man i regionernes papir [5], er der flere bud på større patientinddragelse - der skal »nytænkning om patienterne« til, fremgår det.

»Regionerne vil udvikle en politik for patientinddragelse, som sætter konkrete mål op for inddragelse af patienten på en række områder. For eksempel bør patienterne have elektronisk adgang til deres egen journal og mulighed for at registrere utilsigtede hændelser«, står der.

De nyslåede regioner vil også etablere et charter for brugerne af sundhedsvæsenet, som skal være en »deklaration om den service og de tilbud om ydelser, som befolkningen kan forvente sig i fremtidens sundhedsvæsen. Charteret skal medvirke til at afstemme borgernes forventninger til sundhedsvæsenet med de faktiske tilbud«, står der.

Regionerne ønsker også øget forebyggelse og mere egenomsorg. Men de sætter sig på hænderne, når det kommer til udmeldinger om brugerbetaling. Regionerne nøjes med at erklære sig »enige i behovet for en grundig analyse af fordele, ulemper og konsekvenser af brugerbetaling og tilkøb i sundhedsvæsenet, således at debatten kan blive baseret på facts frem for på følelser«, står der.

En sådan berøringsangst lider kommunerne ikke af. I kommunepapiret [6] bekender kommunerne klar kulør.

»KL mener, at det er nødvendigt, at der indføres nye tildelingsprincipper i den offentlige sektor. Bestemte grupper af borgere bør ikke længere automatisk modtage gratis offentlige serviceydelser, men tildeles serviceydelser efter behov og betale efter økonomisk formåen«, står der bl.a.

Kommunerne er også ifølge papiret tilhængere af, at offentlige serviceudbydere får mulighed for at tilbyde tilkøb - ekstra tjenester mod betaling - ligesom de private serviceudbydere, og brugerbetaling er heller ikke kommunerne fremmed.

»Flere valgmuligheder bør i nogle tilfælde kombineres med egenbetaling ...«, står der.

Det betændte emne, som statsminister Anders Fogh Rasmussen flere gange har forsøgt at kvæle i den offentlige debat, er således i særdeles sprællende live og kan blive svært at få bugt med. Især den følgesvend til brugerbetalingen, som hedder øget ulighed.

Regeringen er selv inde på den side af sagen i sin pjece om kvalitetsreformen [7].

»I dag er der egenbetaling for f.eks. daginstitutioner og tandlægebesøg. Egenbetaling kan begrænse en høj efterspørgsel efter offentlige ydelser. Men det skaber også mere ulige adgang«, som der står.

Definer ulighed

En stor del af regeringens øvelse kan altså blive at få defineret, hvad der er acceptabel ulighed i dagens Danmark.

Enkelte har efter mødet forsøgt at få gang i en sådan debat. Dansk Industris direktør, Hans Skov Christensen - som deltog i Skejby-mødet - er en af dem.

»Jeg mener, der er tale om misforstået lighed, hvis det blot handler om at brede alle velfærdsgoder ud til alle borgere, uanset om de har brug for dem eller ej. Det må være bedre, at vi bruger kræfterne til at sikre dem, der virkelig har behov, gode og målrettede tilbud«, skriver han i en kommentar om kommunernes tilbud på sin blog på DI's hjemmeside [8].

»Nogle vil så ønske mere end, hvad kommunen stiller til rådighed. Og ønskerne vil stige i takt med, at vi bliver mere velstående. Sådanne særlige ønsker bør også kunne opfyldes - bare ikke inden for det kommunale ansvar. Derfor skal man kunne købe sig til ekstra ydelser fra private leverandører. Jeg mener ikke, at det går ud over ligheden. For all e skal jo fortsat være sikret kommunens tilbud«, står der.

Hvor selve snitfladen mellem kommunens ansvar og borgerens eget ansvar skal placeres, bliver formentlig et af hovedtemaerne i kvalitetsdebatten.

Den umiddelbare melding fra regeringen er, at der skal være ensartethed på visse ting og forskellighed - også fra egn til egn - på andre.

»På den ene side er borgernes tolerancetærskel, når det f.eks. gælder behandling på sygehuse, blevet mindre end tidligere. Det er eksempelvis en vigtig grund til, at kommunalreformen reducerer 15 forskellige sygehusvæsener til fem. Man vil have de samme garantier og de samme rettigheder, hvad enten man bor i Nordjylland eller i København. På den anden side er det mangfoldigheden, der ofte driver kvaliteten i vejret. Derfor er det ikke et enten eller. Vi skal diskutere nogle minimumsstandarder på nogle områder med kommunerne, men der skal fortsat være plads til forskellige løsninger,« sagde indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen til Jyllands-Posten [9].

Patientrettigheder

Men der er andre aspekter. Lægeforeningen har f.eks. spillet ind med sin ide om patienten i »kvalitetscirklen« og det specifikke forslag om en patientombudsmand - begge omtalt for nylig her i bladet [10]. Disse tanker er også kernen i det oplæg, som Lægeforeningen bidrog med på Skejby-mødet [11].

Og skal man tro Lægeforeningens formand, Jens Winther Jensen, efter mødet, faldt tankerne ikke på gold jord.

»Vi fremførte vores ideer med at give patienterne rettigheder og muligheden for at få dem prøvet, og jeg tror, der blev lyttet«, siger Jens Winther Jensen.

Et andet vigtigt budskab fra lægeforeningens side var nødvendigheden af at udvide uddannelseskapaciteten, så speciallægemangelen kan afhjælpes.

Af andre umiddelbare indtryk fra mødet nævner han en stor opmærksomhed omkring egenomsorg og »at slippe tilliden løs til kommunerne«, som han udtrykte det. De overtager betydelige opgaver inden for sundhed i forbindelse med strukturreformen - først og fremmest inden for forebyggelse og genoptræning.

Han advarede dog mod, at denne tillid blev til en slags tag-selv-bord med mere eller mindre fagligt begrundede og evidensbaserede tiltag.

Men grundlæggende var lægeformandens indstilling positiv.

»Generelt er det et godt initiativ, regeringen har taget. Det er rigtigt set og en naturlig forlængelse af kommunalreformen. Der var gode indlæg og stor debatlyst«, sagde han efter mødet.

Skejbymødet var det første i en møderække på seks, som skal føre frem til et egentligt oplæg til kvalitetsreform næste sommer.

Regeringen har fremlagt 30 konkrete forslag inden for områderne »frit valg, brugerinddragelse og personligt ansvar« som optakt til debatten om en kvalitetsreform af den offentlige sektor. De fleste vedrører sundhedsvæsenet:

1. Regeringen vil udvikle kvalitetsindikatorer for dagtilbud for børn og for ældrepleje i samarbejde med kommunerne, faglige organisationer mv.

2. Kvalitetsoplysninger for sygehusene på www.sundhedskvalitet.dk skal udbygges, så de bl.a. kommer til at indeholde oplysninger om den kliniske kvalitet på alle større behandlingsområder på de enkelte sygehusafdelinger.

3. Hjemmesiden www.sundhedskvalitet.dk skal udbygges med kvalitetsoplysninger for det øvrige sundhedsvæsen.

4. For alle dagtilbud for børn, plejehjem, hjemmehjælp og sygehusafdelinger mv. skal der gennemføres en opgørelse af brugernes tilfredshed med den service, de modtager.

5. Alle kvalitetsoplysninger og brugertilfredshedsoplysninger om de enkelte institutioner skal kunne findes på den fælles offentlige borgerportal www.borger.dk

6. De enkelte institutioner og afdelinger m.fl. skal offentliggøre oplysninger om kvalitet og brugertilfredshed på en informationstavle - et såkaldt kvalitetsbarometer.

7. Regionerne skal forbedre det udvidede frie sygehusvalg, så patienter, der har udsigt til en ventetid på offentlig sygehusbehandling på mere end en måned, får adgang til at vælge et privat sygehus, som regionerne har indgået aftale med.

8. Patienter, der får aflyst en operation på et offentligt sygehus, skal kunne vælge at få foretaget behandlingen på et privat sygehus, som regionerne har indgået aftale med.

9. Hvis ventetiden på udredning eller behandling på en offentlig psykiatrisk afdeling er over to måneder, skal psykiatriske patienter have adgang til at vælge et privat tilbud, som regionerne har indgået aftale med.

10. Ældre og handicappede skal have mulighed for frit at vælge mellem plejeboliger - uanset om de er offentlige eller private, og uanset om de ligger i borgerens bopælskommune eller i en anden kommune.

11. På længere sigt vil regeringen arbejde for, at alle får adgang til frit valg af leverandør til genoptræning og vedligeholdelsestræning.

12. Borgere, der af kommunen er visiteret til et personligt hjælpemiddel eller støtte til handicapvenlig boligindretning, skal have mulighed for at vælge andre personlige hjælpemidler og en anden boligindretningsleverandør end kommunens.

13. Den enkelte kommune skal have mulighed for at give et »servicebevis« til borgere, der er visiteret til personlig eller praktisk hjemmehjælp, som kan bruges til at ansætte en hjælper til at udføre de visiterede opgaver.

14. De praktiserende læger skal have pligt og støtte til at vejlede patienterne om valgmulighederne i sygehusvæsenet.

15. Fremover skal man frit kunne vælge praktiserende læge uanset geografisk afstand, så man f.eks. har mulighed for at vælge læge tæt på sit arbejde.

16. Det skal stå klart i lovgivningen, at kommunerne har pligt til at give særlig information om kommunens tilbud og om mulighederne for frit valg af dagtilbud.

17. Kommuner og regioner skal tilbyde kroniske patienter undervisning i at håndtere deres sygdom.

18. En ny dagtilbudslov skal præcisere fordelingen af opgaverne mellem kommunalbestyrelsen, ledelsen af dagtilbudet og forældrebestyrelsen.

19. Regeringen vil fra 2007 stille et redskab til rådighed for kommunerne og andre offentlige myndigheder, så de let kan oprette og benytte elektroniske borgerpaneler.

20. De centrale sundhedsmyndigheder indfører et system, så patienterne og deres pårørende selv kan indberette fejl og utilsigtede hændelser - også i den primære sundhedssektor.

21. Der skal udvikles et system, hvor plejepersonale, beboere og pårørende anonymt kan indberette fejl og utilsigtede hændelser i ældreplejen.

22. Regeringen vil årligt drøfte med kommunerne og regionerne, om der er servicetilbud, der ikke bør leveres af det offentlige, og hvor pengene kan bruges bedre til andre serviceydelser.

23. Regeringen vil i samarbejde med kommunerne udvikle redskaber til forældreaftaler i dagtilbudene.

24. Regeringen vil i samarbejde med kommunerne udvikle redskaber til aftale med pårørende i ældreplejen.

25. Stat, kommuner og regioner skal offentliggøre de reelle priser på en række af de serviceydelser, som bliver stillet til rådighed for borgerne gratis eller med tilskud.

26. Regeringen vil vurdere perspektivet i at gennemføre en omlægning af de statslige tilskud, der tildeles de frivillige sociale organisationer, med henblik på at skabe øget kontinuitet i indsatsen og bedre dokumentation af effekterne af organisationer nes arbejde.

27. Regeringen vil styrke samarbejdet mellem det offentlige, den frivillige sociale sektor og erhvervslivet.

28. Regeringen vil i samarbejde med kommunerne drøfte, hvordan der kan udvikles sammenhængende frivillighedspolitikker.

29. Jobansøgeres frivillige arbejde bør indgå blandt de kriterier, der lægges vægt på ved rekruttering til offentlige stillinger.

    Kvalitetsreformens egen hjemmeside

    Regeringen

    Danske Regioner

    Sundhedsstyrelsen

30. Alle, der tager en ungdomsuddannelse, skal have tilbud om et praktikforløb i frivilligt arbejde.

    Kilde:
    

    På vej mod en kvalitetsreform - Frit valg, brugerinddragelse og personligt ansvar, Regeringens debatoplæg til møde om kvalitetsreform 30. november 2006, http://www.kvalitetsreform.dk/multimedia/Temaopl_g_I_ENDELIG3.pdf

    
    Læs mere på WWW