Haves: en »ikkekardiologisk« ekkokardiografi

Ønskes: ekkokardiografi i intensiv medicin og akutmedicin. Transtorakal ekkokardiografi (TTE) anvendes i stigende grad af ikkekardiologer, især på landets intensivafdelinger, men også i traumemodtagelser. Spørgsmålet om, hvorvidt der skal udføres ikkekardiologisk ekkokardiografi, er forkert, for det sker allerede. Spørgsmålet er: Hvordan skal TTE udføres, og hvilken træning/uddannelse skal der til?

Det er vigtigt at skelne mellem en kardiologisk undersøgelse, der indebærer mulighed for avanceret diagnostik, og hvor man anvender de mest moderne teknikker, og en bedside -basalundersøgelse, der indgår i en samlet hæmodynamisk vurdering af den ustabile intensivpatient eller traumepatienten. American Society of Echocardiography (ASE) har anbefalet et træningsprogram for oplæring i ekkokardiografi, et program, der strækker sig over flere år. Programmet er meget omfattende og urealistisk at gennemgå for læger inden for andre specialer end kardiologi. Der har indtil for nylig ikke eksisteret træningsprogrammer for en intensiv/traumatologisk ekkokardiografi. Jensen &Sloth præsenterer i dette nummer af Ugeskrift for Læger en samlet strategi for implementering af ikkekardiologisk TTE i intensiv medicin og akutmedicin, focus assessed transthoracic echocardiography (FATE). Her beskrives et forslag til uddannelse, certificering og dokumentation samt forslag til en simplificeret ekkokardiografisk basisundersøgelse. FATE-princippet er simpelt, og undersøgelsen kan gennemføres på ti minutter. At afdække årsager til shock hos intensivpatienter er en stor udfordring i akutmedicin, og spørgsmålet er ikke, hvilken af de mange tilgængelige teknikker vi tror på og derfor vælger. Spørgsmålet er, hvad vi ønsker svar på for netop den patient, vi står med, og hvilke teknikker der kan give os de svar. En fejl, der desværre ofte begås af såvel den erfarne specialist som af den unge kursist, er at fokusere på enkelte monitoreringsmodaliteter og udelukkende forsøge at optimere disse. I bedste fald er det ligegyldigt, i værste fald er det skadeligt for patienten. Listen over metoder til monitorering af kredsløbet er lang. Hvorfor ekkokardiografi?

Der opnås ikke et komplet billede af det centrale kredsløb med en af teknikkerne alene, og kun ekkokardiografi bidrager med detaljeret information om kardiale dimensioner, kontraktilitet, klappernes funktion og forekomst af perikardieekssudat. Hos den kritisk syge patient, hvor hæmodynamikken kan ændre sig fra minut til minut, må vi have umiddelbar adgang til detaljeret viden om kredsløbet.

Ekkokardiografi kan ikke erstatte de gamle teknikker for kredsløbsmonitorering, men undersøgelsen kan vejlede ved valg af supplerende monitoreringsmodaliteter og i nogen udstrækning reducere behovet for invasiv monitorering [1]. Desuden kan basal ekkokardiografi i flere tilfælde betyde ændret/ korrigeret behandlingsstrategi [2].

Flere har gjort tilløb til at foreslå algoritmer for ikkekardiologisk TTE [2, 3], men ingen er tidligere kommet med et samlet bud. Større danske intensivafdelinger har allerede adgang til eget ekkokardiografisk udstyr, men ikke alle anvender det i en systematisk protokol. Publiceringen af de første rapporter om ikkekardiologisk ekkokardiografi ligger årtier tilbage, og siden har der været publiceret et stort antal arbejder, hvori man beskriver den potentielle anvendelse [4]. Der har været delte og stærke meninger især fra kardiologisk side om udbredelsen af ekkokardiografi til ikkekardiologer. Kritikken har især været centreret om risikoen for at overse, underfortolke eller overfortolke fundene med deraf følgende risiko for fejldiagnostik og fejlbehandling [5]. Desværre har der også været en vis protektionisme og jantelov over for eget udstyr og den kardiologiske undersøgelse. Det er dog ved at være historie og tak for det.

For at sikkerheden og dokumentationen skal være i orden, er det afgørende, at en ikkekardiologisk TTE afgrænses fra kardiologisk ekkokardiografi ved: 1) at der udarbejdes en præcis beskrivelse af en ikkekardiologisk TTE, 2) at der foretages en certificering forudgået af et uddannelsesprogram gerne (helst) som et samarbejde mellem anæstesiologer og kardiologer og 3) at undersøgelsen dokumenteres i journalen efter en forud fastlagt ramme. FATE er et kvalificeret og velkomment bud på ovenstående og er som sådan et stykke dansk pionerarbejde. En algoritme af denne art for anvendelsen af TTE bør indarbejdes i den europæiske intensivuddannelse og i uddannelsen af traumeteam.

Korrespondance: Martin Skielboe, Intensivafdeling 303, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: msk@skielboe.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet