Finland reformerer social- og sundhedsvæsenet

Den gennemgribende finske strukturreform af social- og sundhedsvæsenet blev sat i musik, da jazzpianisten Iiro Rantala på tv opførte en firedelt improvisation over den. I tredje del, som hed Amtet, udmalede han fredfyldte landlige landskaber.

Den fjerde del, Valgfrihed, var et atonalt kaos.

Reformen blev til, da de to regeringspartier, Centerpartiet med de landlige rødder og det konservative Samlingspartiet, i november 2015 lavede en afgørende byttehandel. Centerpartiet fik sin længe ønskede amtsforvaltning. Samlingspartiet på sin side indbygger valgfrihed og konkurrence i det skattebetalte basale sundhedsvæsen. I de seneste par måneder er der taget nogle kæmpeskridt frem mod realiseringen i 2019,

Reformen er massiv. Landets 297 kommuner mister aktiviteterne inden for sundheds- og socialvæsenet næsten totalt. De flyttes til de 18 amter. 215.000 mennesker skifter arbejdsgiver. Amterne er selve kernen i det nye system. De styrer producenterne i den primære sundhedssektor, og ved behov integrerer de den i den specialiserede behandling.

Risiko for cream skimming

Bag reformen ligger en udbredt enighed om, at det offentligt finansierede sundhedsvæsen bør centraliseres. Etableringen af amter har derfor fået lov til at udvikle sig i ro og mag.

Men med valgfriheden er det gået anderledes.

Uroen startede i december, da regeringen offentliggjorde en lovskitse om valgfriheden. Grundtanken var enkel. Den primære sundhedssektor skal varetages af de såkaldte »sote-centre« [social- og sundhedscentre]¹, som autoriseres af amterne. Centrene skal have en selskabskonstruktion, som kan etableres af virksomheder, amterne selv eller af organisationer.

Patienten vælger herefter sit center og lader sig indskrive som kunde for et år ad gangen. Der er altså tale om, at selskaberne konkurrerer om patienterne.

Og her begynder vanskelighederne.

Det er hensigten, at amtet skal bevilge »sote-centrene« penge på basis af antallet af indskrevne personer.

Men ikke mindst venstrefløjspartierne kritiserede op til kommunalvalget i begyndelsen af april i år finansieringen i den nye model, hvor basishonoraret tegner sig for 80 procent. Dvs. at 80 procent af de offentlige midler, der lægges i centrene, baserer sig på antallet af patienter, der er tilknyttet. Kritikken gik derfor på risikoen for cream skimming. Man er bange for, at selskaberne kun vil optage sunde patienter på deres lister og derefter opkræve den faste takst fra amtet, skønt man knap nok udfører nogen behandlinger. I Danmark ligger basishonorarets andel til sammenligning på omkring 30 pct. af de samlede honorarer.

En anerkendt administrator inden for sundhedsområdet, tidligere minister Osmo Soininvaara udtrykte det direkte: »Der ligger en katastrofe i denne valgfrihed«. If. Soininvaara vil succesen for »sote-centrene« kun i lille omfang afhænge af deres aktiviteter. De basalt sunde mennesker vil man tage godt vare på. Multisyge ønsker man bliver kunder et andet sted.

»Det kan ikke være fornuftigt, at de raske blive overbehandlet og de syge underbehandlet«”, konkluderede han i en klumme i Suomen Lääkärilehti [det finske lægetidsskrift].

Lovforslag med mangler

Regeringen har gjort opmærksom på, at de penge, der flytter med patienten, er afhængige af patientens historie, alder og andre faktorer. Ved at læne sig op ad dette forhindrer amtet muligheden for cream skimming, lyder regeringens argument.

Men oppositionen mener, at valgfriheden bliver et spring ud i det ukendte.

Professor ved Karolinske Institut, Mats Brommels, som har været med til at forberede reformen, forsvarer den oprindelige køreplan.

»Den nuværende model er ingenlunde et spring ud i det ukendte. Valgfrihed er absolut mulig at realisere med den nuværende model og køreplan«, siger han.

Til trods for kritikken kører reformen nu, og en annullering under den nuværende regering synes usandsynlig. Regeringen har erkendt manglerne i lovforslaget og lover at udbedre dem på basis af 600 høringssvar.

Valgfriheden søsættes således officielt samtidig med amterne i begyndelsen af 2019.

Lægeforbundet støtter en kontrolleret udvikling

Administrerende direktør i den Finske Lægeforening, Heikki Pälve, forholder sig roligt til reformen. Foreningen har i årevis kæmpet for reformer i sundhedsvæsenet. Næsten alt er nu på vej til at blive realiseret.

»Organisering og produktion skilles ad i den primære sundhedstjeneste. Patienterne får lov til at vælge. Den primære og den specialiserede behandling integreres. Pengene følger patienten. Alt det har man savnet for at kunne forbedre behandlingen«, siger Pälve.

Lægeforeningen støtter udvidelsen af valgfriheden, bare det gøres kontrolleret.

»Det foreslåede system er indviklet og bureaukratisk. Der er behov for en mere enkel model, således at man kontrolleret kan komme videre«, siger Pälve.

Af de godt og vel 28.000 læger i Finland er der 70%, som arbejder i den offentlige sektor. De får allesammen fra starten af året 2019 enten amtet eller et »sote-selskab« som arbejdsgiver. Lønningerne i den offentlige sektor er aftalt kollektivt.

»Vi forhandler med amterne. Ligeledes om muligheden for at få tillempet den kollektive aftale på de private "sote-centre"«, fortæller Pälve.

1) sote-center = sosiaali- ja terveyskeskus – social- og sundhedscenter.