Distriktspsykiatri og praksispsykiatri - koordination og placering i fremtidens regioner

Om distriktspsykiatri siger overlæge Kristen Kistrup

Hvad kan distriktspsykiatrien som praksis ikke kan?

»Tværfaglighed - vi har andre faggrupper og arbejder i team, vi kan supplere hinanden. Det er en afgørende forskel, der gør, at vi kan tage de tungeste målgrupper. Praksispsykiatriens styrke og svaghed er, at der én person - men det giver til gengæld kontinuitet. Den er svær at fastholde i distriktet, selv om vi forsøger det.

Distriktspsykiatrien adskiller sig også ved, at man kommer tættere på patientens netværk, og at vi er aktivt opsøgende.

Vi er forankrede med en psykiatrisk afdeling og deltager i den faglige udvikling, kvalitetsudvikling, forskning osv. Og så har vi mulighed for at trække på andre kompetencer på afdelingen, hvilket gælder i forhold til ekspertviden og somatikken.«

Udveksler I patienter mellem sygehus og distriktspsykiatrien?

»Ja, der er ingen barrierer og mange steder et godt samarbejde.

Almen praksis henviser også til distriktspsykiatrien. I H:S har vi en vagtfunktion til patienter, som kommer direkte ind fra gaden, og som aldrig har sat deres ben på en sengeafdeling. Distriktspsykiatrien visiterer det hele minus det helt oplagte, hvor der er tale om akut indlæggelse.«

Henviser I til praksis?

»Nej, det kræver særaftaler i amterne, og det har vi ikke. Almen praksis er gatekeeper. Vi skal bede patienten om at gå til egen læge igen og få en henvisning, hvis patienten skal til speciallægepraksis.

Men det ville være en god ide, hvis man kunne udveksle. Fx en patient med en depression, hvor der ikke er selvmordsimpulser. Her skal der ikke følges meget tæt, så det ville være oplagt.«

Kan man forestille sig deledistriktspsykiatristillinger?

»Ja, fx er en pensioneret psykiater blevet ansat som deltidsoverlæge i H:S. Men man foretrækker fuldtidsstillinger af hensyn til kontinuiteten og det at være med i et team. Hvis man skal have alle de roller, som følger med det at være læge - vejledning, mødestyring osv. - er det ikke altid lige heldigt kun at være til stede en formiddag om ugen. Men det kan fungere med en erfaren kollega, og det kan være en midlertidig måde at løse rekrutteringsproblemet på.

Samarbejdet med andre faggrupper?

Det er sjovt at få det til at fungere og se, at det hænger bedre sammen for patienten, frem for hvis de bliver indlagt akut og udskrevet uden andet end tilbud om nogle få ambulante samtaler.

Socialpsykiatrien er forankret i kommunen. De arbejder efter serviceloven, og vi arbejder efter hospitals- og psykiatriloven. Vi har formaliserede møder, hvor man samler op. Patienten har ofte deres støtteperson med til samtalerne fra socialpsykiatrien.

Generelt er der et godt samarbejde mellem de forskellige faggrupper.«

Hvordan skal distriktspsykiatrien etableres i den nye struktur?

»Det er vigtigt, at den er forankret i sygehusstrukturen. Diskussionen drejer sig om, hvorvidt den skal skilles ud og være en særlig forvaltning. I H:S er vi en del af hospitalspsykiatrien, men sådan er det ikke andre steder. Mange har gode erfaringer med at være en selvstændig forvaltning; her opleves en større politisk bevågenhed og måske flere ressourcer i opstartsfasen. Negativ er den faglige isolation, hvis man ikke sikrer kontakt med den øvrige hospitalsverden. I H:S er vi med i akkrediteringen og kvalitetsudviklingen.

Forankringen er vigtig af lægefaglige grunde men også af hensyn til patienterne. Jeg er imod, at psykiatrien bliver forankret i kommunerne - de har social støtte som fokus, og vi har behandling som fokus. Det hænger sammen med socialpsykiatrien, hvor brugerne forventer, at det hænger sammen, men det koster i forhold til faglighed. Man bliver for isoleret og oplever en barriere, når man skal have taget fx blodprøver og andre undersøgelser. For der er også meget somatik i psykiatrien.«

Har distriktspsykiatrien opfyldt sit formål?

»Vi har ikke opfyldt dem alle, men vi har nået meget. Vi er begyndt at påvirke behandlingskulturen i psykiatrien, så man får et bredere perspektiv over for patienterne, og man har bedre mulighed for at tænke på netværk og patientens dagligdag. Vi får mange flere oplysninger ved at observere patienterne i deres daglige omgivelser end ved at observere dem i en seng.

Kulturen med at tænke bredere har bredt sig i psykiatrien, alle har gradvist rykket ressourcer fra sengeafsnit til distriktspsykiatri.

Erfaringen viser, at hvis man opbygger distriktspsykiatrien tilstrækkeligt, så kan den løfte ganske mange opgaver.«

Hvordan ser distriktspsykiatrien ud i udlandet?

»Danmark er bagud, i Australien har man rigtig meget, og der er masser af erfaring at bygge på.

Der findes eksempelvis distriktspsykiatriske modeller, kaldet CAT-team (Crisis and Assesment Teams). Her har man et udadgående team døgnet rundt i stedet for en skadestue. Det kunne man godt supplere med herhjemme.

Vi har jo en tradition for psykiatriske skadestuer i Danmark.

Skadestuerne ligger på hospitalerne, og det er i sig selv stigmatiserende for mange.

Vi har positiv erfaring fra de opsøgende psykoseteam, der eksisterer i Århus og Københavns Amter. OPUS-team, som tager sig af debutanterne, der første gang bliver skizofrene. De får et særligt tilbud, hvor familien kommer i grupper og får støtte og behandling.«

Hvad er distriktspsykiatriens begrænsninger?

»Der er brug for andre ambulante tilbud til andre patientgrupper, som fx de gerontopsykiatriske patienter. Også gerne med udadgående team, hvor man som i dag ofte arbejder tæt sammen med almindelige daghospitaler med gruppeterapi, fx for anoreksipatienter. Distriktspsykiatrien skal også favne disse.«

Sker der fagglidninger?

»Jeg genkender ikke fagglidninger fra virkeligheden.

Men der sker jobglidninger. Vi mangler læger, så det er vi nødt til. Især psykologer og sekretærer kan aflaste lægen. Sekretæren kan påtage sig flere administrative opgaver. Psykologerne er ikke uddannet til at diagnosticere, hvilket er lægens kerneopgave, men typisk er det mest psykologerne, der har terapi. Det er lægerne normalt ikke uddannet til.

På H:S Sct. Hans Hospital har det eksempelvis været svært at rekruttere læger. Man har ansat to psykologer, som aflaster lægen med samtaleterapi og samtaleopfølgning. Hvis man har øje for det, er der muligvis mange steder, hvor psykologerne kan aflaste.«

Hvordan kan man øge rekrutteringen til specialet?

»Dansk Psykiatrisk Selskab inviterer de medicinstuderende med til årsmødet. Der er tale om en charmeoffensiv, og de studerende bliver også inviteret til a ndre faglige møder. Vi vil gerne have turnus til fast at omfatte psykiatrien. Det ville hjælpe gevaldigt, og det er sund fornuft, hvis alle læger på et tidspunkt har psykiatri, for det fylder meget i den daglige behandling. I Amtsrådsfore-ningens Psykiatrichefkreds' regi iværksættes nu en større analyse af problemstillingen.«

Om psykiatripraksis siger praktiserende speciallæge Jørn Holdt Elley

Hvad kan praksispsykiatrien i forhold til distriktspsykiatrien?

»Praksis sikrer en større grad af kontinuitet, og at patienten træffer en læge hver gang og ikke en medarbejder fra en anden faggruppe, som man gør i distriktspsykiatrien. Distriktspsykiatrien er egnet til andre ting. De har patienter med kroniske psykoser, som tidligere var på en åben langtidsafdeling, mens depressioner, angsttilstande - patienter, som kan klare sig selv langt hen ad vejen og som ikke lider af handlingslammelse - behandles i praksis. Det er to forskellige tilbud snarere end to konkurrenter.«

Supplerer praksis og distriktspsykiatrien hinanden godt nok?

»Ja, hvis der er nok af begge dele. Især efter distriktspsykiatrien er blevet en del af psykoseteamet, men det aflaster mere hospitalerne end praksis.«

Hvordan er bevægelsen mellem de to områder?

»Man skal over egen læge for at få en henvisning til os. Men der er ikke noget naturligt flow mellem distriktspsykiatrien og praksis. Ideelt kunne jeg ønske en langt større bevægelighed begge veje. I mit amt [Ringkjøbing] er der en tilbøjelighed til, at hvis patienterne først overgår til distriktspsykiatrien, så ser man dem aldrig mere.«

Hvordan er samarbejdet mellem de to områder?

»Da jeg selv var ansat i distriktspsykiatrien, havde jeg svært ved at forstå, at nogle praktiserende speciallæger kviede sig ved at ringe til distriktspsykiatrien, men faktum er, at man aldrig når frem til en læge. Det er ikke optimalt at diskutere en patient med en sygeplejerske og andet plejepersonale, så nu hvor jeg selv er i praksis, forstår jeg det bedre.

Der skal være lettere adgang til hinanden; det fungerer dog bedre i amtet nu, men det er stadig utrolig vanskeligt at få fat på en læge i distriktspsykiatrien, når man henvender sig fra praksis«.

Hvordan er praksis i forhold til de lange ventelister?

»Den sidste opgørelse [1] viser, at 90 pct. af patienterne kommer til inden for tre mdr. Generelt er praksis desværre ikke særlig synlig. I amternes psykiatriplaner indgår den praktiserende psykiater stort set aldrig. Det er beskæmmende, i forhold til, hvor mange vi er, og hvor meget vi laver, sammenlignet med hvad hospitalssektoren laver.«

Hvordan skal psykiatrien organiseres i de kommende regioner?

»Praksissektoren bør være med Sygesikringen og indgå i den nye sundhedsportal. Sygehussektoren skal være regionsstyret, og speciallægepraksis skal med, fordi det kan omfatte mere end kommunegrænsen. Der er frit lægevalg, og jeg har mange patienter fra et andet amt.«

Hvordan ser du på fagglidninger - fx at psykologer overtager en del af psykiaternes arbejde?

»Jeg synes ikke, det er nødvendigt at flytte diagnosegrupper over til psykologisk behandling. Jeg henviser selv en hel del angstpatienter til psykologer, som kan give dem kognitivbehandling - men jeg mener ikke, det er nødvendigt at nedfælde, for det går gnidningsløst af sig selv. Det skal man lade de almindelige markedsforhold ordne.

Jeg ser det ikke som en trussel mod mit fag. Men de praktiserende psykiatere mangler faglig sparring. I mit amt er distriktspsykiatrien kun bemandet med én speciallæge. Generelt er vi for isolerede; vi har for lidt kontakt indbyrdes.

Jeg kunne ønske et øget samarbejde distriktspsykiatrien og speciallægepraksis imellem, vi har allerede et godt samarbejde med almen praksis.«

Hvad kan gøre psykiatri mere attraktivt som speciale?

»Faget skal opprioriteres, men ikke det tværfaglige. Vi vil ikke bruge vores kræfter på at diskutere vores faglige grænser med andre faggrupper.«

Fakta

Dansk Psykiatrisk Selskab har sammen med Dansk Selskab for Almen Medicin udarbejdet en rapport om bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk art. I rapporten har man målrettet set på, hvad kan vi gøre for at bedre patientforløbet, og hvilke samarbejdsmetoder der kan bruges.

Praksispsykiatrifolkene i gruppen foreslog konkrete samarbejdsformer, og at de også kunne have udadgående sygeplejersker, så der kunne være berøringsflader samt et tættere samarbejde med de praktiserende læger for at aflaste dem.

»Bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter«. November 2004.

Fakta

Det kræver henvisning fra egen læge at komme til en praktiserende psykiater. Henvisningen gælder sædvanligvis for 15 behandlinger, og herefter skal henvisningen fornys. Efter særlige omstændigheder kan henvisningen dække op til 30 behandlinger [1].