»Det skal helst ikke blive dig«

Læringsartikel 1: En patient med med Addisons sygdom henvender sig i lægevagten med diarré, opkast og feber. Patienten kaster sin medicin op, inklusive binyrebarkhormontabletter. Patienten bliver bedt om at se tiden an i nogle timer, men udvikler i mellemtiden akut binyrebarkinsufficiens og vurderes livstruende syg ved konsultation.

Læring: Der skal udvises opmærksomhed ved sjældnere sygdomme, som kan udvikle sig til livstruende sygdomme i løbet af få timer.

Læringsartikler som ovenstående udsendes så godt som hver uge fra det nordjyske UTH-team for almen praksis til regionens praktiserende læger.

Det sker på baggrund af de – i 2016 knap 600 – UTH’er, der indberettes til Dansk Patientsikkerhedsdatabase af enten praksislægerne selv, apoteket, hjemmeplejen eller af sygehusene. UTH-teamet modtager desuden et stigende antal UTH’er fra patienter og deres pårørende.

Sammen med den regionale risikomanager udvælger og analyserer UTH-konsulent Karen Margrethe Bjerre de indberettede hændelser og trækker dem ud, som har læringspotentiale.

På baggrund af bl.a. de læringsforslag, som praksis selv er nået frem til, samt tendenser og mønstre i samtlige UTH'er formidler Karen Margrethe Bjerre og udviklingskonsulent Anne Sofie Mørk Puggaard læringsartikler, som på femte år sendes ud til almen praksis via kvalitetsenheden Nord-KAPs ugentlige nyhedsbrev.

Seneste tiltag er, at UTH-teamet også udarbejder læringsartikler på baggrund af patienterstatningssager (se boks).

Lavthængende frugter

”Vi drager nytte af de lavthængende frugter og bringer læring ud til lægerne frem for blot at lave statistik ud af indberetningerne. Læringsartiklerne skal være korte, nemme at læse, og essensen skal fremgå tydeligt”, siger Karen Margrethe Bjerre, der er praktiserende læge i Erslev på Mors, og fortsætter:

”Vi udvælger sager efter, om de rummer noget, der også kunne gå galt for andre. Og vi skeler til, om der er hændelser, der går igen, men uddrager også læring af de hændelser, der stikker ud og er meget anderledes eller har særligt alvorlige konsekvenser. Og nogle gange laver vi en klynge af eksempler på f.eks. ID-fejl”.

Medicinerings- og identifikationsfejl (f.eks. ved indsendte prøver) udgør en stor gruppe af UTH’er.

Og så er der de sjældne, de alvorlige og de kuriøse.

Som f.eks. lægen, der sender en henvisning på et barn med kort tungebånd til børneafdelingen på sygehuset. Af henvisningen fremgår det, at patienten har svært ved at svøbe brystvorten. Der sker en ID-fejl, hvorefter afdelingen modtager en henvisning på en mere end 80 år gammel mand.

Tonen de to forfattere imellem er let og munter trods de indimellem alvorlige hændelser, og Karen Margrethe Bjerre er da heller ikke karrig med at fortælle om både potentielt alvorlige og spøjse hændelser fra egen klinik.

Til sidstnævnte hører et eksempel på, hvordan talegenkendelse ved diktering kan forvride meningen. Som da hun til en af sine patienter med lavt niveau af kaliumsalt fik spurgt, om hun drak meget fostervand (postevand).

Modsat var der ikke grund til at trække på smilebåndet, da hun kom til at udskrive ti gange så stærk morfin, som en patient skulle have.

”Der kunne have været tale om en dødelig dosis, men til både patientens og mit held tog hun det ikke, fordi hun ikke syntes, at det var det, jeg havde sagt. Jeg var ret rystet flere dage efter, og den hændelse kan indimellem fortsat gøre mig blød i knæene. Læren af hændelsen var i øvrigt, at man skal passe på med pakker a 100 stk. tabletter a 100 mg. Det ville være rart, om der var 98 stk. i pakken, eller tabletterne var a 98 mg, således at forveksling er nem at undgå. Vi henvendte os efterfølgende til Lægemiddelstyrelsen, men forgæves”, siger Karen Margrethe Bjerre.

Også fokus på second victim

Læringsartikel 2: En patient er mistænkt for at have blødende mavesår. Vagtlægen rekvirerer en kørsel 1, men ved ambulancens ankomst er lægen ikke længere til stede. Og der er ikke udført nogen form for behandling af patienten på trods af, at der er rekvireret en kørsel 1, og patienten er vurderet til at være kritisk syg.

Læring: Ved akut livstruende sygdom, bliv da ved patienten, indtil relevant personale ankommer og overtager behandlingen.

Der er helt bevidst ingen løftede pegefingre i læringsartiklerne.

”Nej, vi skriver ud fra devisen: keep it short and sweet. Der er heller ingen udråbstegn eller ord som ,fejl’, men alene fokus på læringspotentialet, og vi takker i hver læringsartikel lægerne for at have indrapporteret hændelsen. Det er væsentligt i forhold til at fremme en læringskultur”, siger Anne Sofie Mørk Puggaard.

I det fåtal af UTH’er, der er særligt alvorlige, henvender UTH-teamet sig også til den implicerede læge.

”Hvis vi tænker, at en alvorlig hændelse med svære følger har påvirket lægen og givet skyldfølelse, ringer vi og tager en snak”, siger Karen Margrethe Bjerre, og Anne Sofie Mørk Puggaard supplerer:

”Vi har meget fokus på second victim og har da også haft en læge, der oplevede en voldsom hændelse, til en form for debriefing”.

Reaktionen blandt lægerne på de ugentlige læringsartikler er begrænset.

”Vi hører ikke rigtig noget – nærmest ingenting”, konstaterer Karen Margrethe Bjerre.

”Men vi kan se af vores klikanalyser af nyhedsbrevet, at læringsartiklerne altid ligger i toptre”, siger Anne Sofie Mørk Puggaard og fortsætter:

”Det kan være svært at tale om utilsigtede hændelser, der er sket i egen klinik, og derfor er de få tilbagemeldinger fra praksis, at man taler om patientsikkerhed med udgangspunkt i vores læringsartikler. De er klart vores flagskib, og bl.a. har Region Syddanmark spurgt, om de må linke til vores læringsartikler i deres nyhedsmail til almen praksis”.

Læringsartikel 3: Et barn har i to dage haft feber, mavesmerter og kaster op. Forældrene kontakter lægevagten, hvor en blodprøve viser infektion. Barnet undersøges og har store smerter, da der trykkes på maven. Lægen er i tvivl om, hvad barnets tilstand kan skyldes, og forældrenes bekymring for mulig blindtarmsbetændelse afvises. Lægen ordinerer penicillin for maveinfektion. Hjemme igen kaster barnet pillerne op. Næste morgen kontakter forældrene egen læge, der indlægger barnet akut. Det diagnosticeres med blindtarmsbetændelse, og blindtarmen er bristet. Operationen er kompliceret, da der er sivet en stor mængde betændelse ud. Barnet overlever, men der er behov for omfattende opfølgende medicinsk behandling.

Læring: Patienter med de beskrevne symptomer bør indlægges med henblik på hurtig diagnose og behandling. Antibiotikabehandling bør ikke startes op på patienter med ovennævnte symptombillede uden nærmere afklaring af, hvad der forårsager symptomerne.