Høstning af hud til delhudstransplantation er en almindelig procedure i rekonstruktiv kirurgi, som kan udføres ambulant i lokalbedøvelse. Delhudstransplantatet høstes som oftest fra forsiden af låret med dermatom eller Watson-kniv i en tykkelse på 2-3 mm og består af epidermis samt det øverste lag af dermis. Vanligvis er selve høstningen af hud ikke forbundet med andre risici end eventuelle sårhelingsproblemer.
SYGEHISTORIE
En 75-årig mand kendt med hypertension, koronar aterosklerose og velbehandlet type 1-diabetes siden den tidlige skolealder blev henvist til en plastikkirurgisk afdeling til behandling af et stort, ulcereret, spinocellulært karcinom på venstre kind. Patienten blev opereret i lokalanæstesi med excision af tumor i 1 cm’s afstand over parotisfascien og rekonstruktion med delhudstransplantat høstet med dermatom fra forsiden af højre lår (Figur 1), og han blev udskrevet velbefindende til ambulant udpakning af transplantatet efter fem dage. Der var tale om et almindeligt, postoperativt regime, hvor patienten blev instrueret i at undgå varm mad og drikke, men i øvrigt måtte spise normalt.
Patienten var i fast behandling med en kombination af insulin aspart/insulin aspart protamin 4 IE til aften (hurtigt indsættende og middellangtidsvirkende) og insulin degludec 24 IE til morgen (langsomt indsættende og langtidsvirkende). Allerede om aftenen på operationsdagen blev der målt lavere blodsukker (BS)-niveau end normalt hos patienten. Han spiste et ekstra måltid med yoghurt og drak juice samt tog sin vanlige insulin aspart/insulin aspart protamin 4 IE. Næste morgen blev der igen målt lavt BS-niveau hos patienten, hvorefter han kort tid senere gik i hypoglykæmisk shock. Ved ambulancens ankomst målte man en BS-koncentration på 0,9 mmol/l, hvorefter patienten blev behandlet med intravenøst (i.v.) glukosedrop, så BS-koncentrationen kortvarigt blev stabiliseret på 5,7 mmol/l. Under indlæggelsen var patienten fortsat svært korrigerbar trods i.v. glukosebehandling, og først to døgn postoperativt blev BS-niveauet normaliseret.
DISKUSSION
Patienten gik i hypoglykæmisk shock 18 timer postoperativt og var svært korrigerbar trods i.v. glukosebehandling i de efterfølgende 30 timer. Han havde ikke haft episoder med hypoglykæmisk shock siden barndommen og havde generelt et særdeles velreguleret BS. Patienten spiste normalt både før og efter operationen, havde ikke været ekstraordinært fysisk aktiv og havde doseret sin medicin, som han plejede.
Delhudstransplantatet til rekonstruktion blev høstet på forsiden af højre lår, netop hvor patienten vanligt doserede sin insulin degludec subkutant. Farmakokinetisk er den langtidsvirkende effekt af insulin degludec ved injektion subkutant baseret på dannelse af multihexamerer og derved insulindepoter i det subkutane væv, hvilket medfører en langsom og kontinuerlig frigivelse [1]. Effekten varer i op til 42 timer, og plasmahalveringstiden er omtrent 24 timer. Behandling med insulin degludec er normalt forbundet med stabil, glykæmisk kontrol og lav risiko for hypoglykæmi [2]. Det er dog kendt, at blandt andet fysisk aktivitet påvirker frigivelsen af insulin fra de subkutane depoter på baggrund af øget karpermeabilitet og blodgennemstrømning, hvilket medfører en øget risiko for hypoglykæmi i det følgende døgn [3].
Vi havde mistanke om, at høstningen af delhudstransplantatet lige over insulin degludec-injektionsstedet og deraf følgende postoperative inflammatoriske respons medførte excessiv frigivelse af insulin degludec fra de subkutane depoter. Symptomerne kom relativt længe efter operationen og var langvarige, hvilket passer med insulin degludecs langsomt indsættende og langtidsvirkende effekt. Transplantatet gik tabt, og patienten blev derfor planlagt til ny hudtransplantation et par uger efter. Her valgte man at høste hud fra patientens arm, hvilket forløb uden komplikationer.
Der er ikke beskrevet lignende cases i litteraturen, og producenten af insulin degludec har ikke registreret lignende bivirkninger tidligere. I en enkelt case beskrives det, hvordan en 64-årig kvinde ved en fejl injicerede 300 IE-insulin degludec subkutant [4]. Patienten var indlagt i de næste døgn til i.v. glukosebehandling af svært korrigerbar hypoglykæmi.
Det er overvejende sandsynligt, at høstningen af delhudstransplantatet har medført iatrogent udløst hypoglykæmisk shock. Vi ønsker at gøre læger opmærksomme på, at kirurgi eller anden behandling i relation til insulininjektionssteder kan påvirke frigivelsen af insulin fra subkutane depoter.
Korrespondance Stig Steinfurth. E-mail: stig.n.steinfurth@gmail.com
Antaget 20. april 2023
Publiceret på ugeskriftet.dk
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V03230162
Referencer
Jonassen I, Havelund S, Hoeg-Jensen T et al. Design of the novel protraction mechanism of insulin degludec, an ultra-long-acting basal insulin. Pharm Res. 2012;29(8):2104–14. doi: 10.1007/s11095-012-0739-z.
Bode BW, Buse JB, Fisher M et al. Insulin degludec improves glycaemic control with lower nocturnal hypoglycaemia risk than insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN(®) Basal-Bolus type 1): 2-year results of a randomized clinical trial. Diabet Med. 2013;30(11):1293-7.
Metcalf KM, Singhvi A, Tsalikian E et al. Effects of moderate-to-vigorous intensity physical activity on overnight and next-day hypoglycemia in active adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2014;37(5):1272-8.
Uchida J, Oikawa Y, Katsuki T et al. Insulin degludec overdose may lead to long-lasting hypoglycaemia through its markedly prolonged half-life. Diabet Med. 2018;35(2):277-280.
Stig Steinfurth & Vibeke Koudahl
Ugeskr Læger 2023;185:V03230162
Split skin harvesting is a common procedure in reconstructive surgery with only minor complications such as delayed wound healing. This is a case report of severe hypoglycaemia following harvesting of split skin from the anterior thigh of a type 1 diabetic patient, a 75-year-old male. The patient used to inject his long-acting insulin degludec subcutaneously in the anterior thigh. He was admitted with severe hypoglycaemia 18 hours post-operatively and required intravenous treatment the following 30 hours. Most likely, hypoglycaemia was caused by an excessive release of insulin degludec from subcutaneous depots.