»50 procent flere demente i 2030« stod der på Ugeskrift for Lægers forside (nr. 11, 2015), med henvisning til en prognose baseret på beregninger foretaget af Jørgensen & Waldemar [1].
Svar: Demensprognoser er usikre – men ikke irrelevante
Vi takker for Henning Kirks (HK) interesse for vores artikel om prævalens af demens [1] og medgiver gerne, som allerede anført i vores artikel, at de skitserede estimater og fremskrivninger er behæftet med usikkerhed. Ud over alder, køn og arvelighed er risiko for demens knyttet til helbredsforhold og livsstil fra midten af livet og fremefter. Det er hverken nyt eller kontroversielt, men påvist i hundreder af befolkningsundersøgelser fra 1990’erne og frem [2, 3]. Men det er langt fra nogen enkel sag at vurdere, hvor meget og i hvilken retning helbredsforhold og livsstil vil påvirke forekomsten af demens fremover.
En gruppe engelske og amerikanske epidemiologer har på baggrund af risikoestimater fra eksisterende metaanalyser beregnet estimater for population-attributable risk (PAR) knyttet til syv kendte risikofaktorer for Alzheimers sygdom: type 2-diabetes, hypertension, fedme, fysisk inaktivitet, depression, rygning og lavt uddannelsesniveau [4]. Efter justering for indbyrdes associationer estimeres det, at de syv risikofaktorer til sammen er årsag til 28% af alle tilfælde af Alzheimers sygdom globalt. Som 95% konfidens-intervallet (14,2-41,5%) afspejler, er usikkerheden på estimatet stor. Hvis det i stedet antages, at risikofaktorerne er indbyrdes uafhængige, udgør deres samlede bidrag til sygdommen knap 50%. Forskerne har forsøgsvis udarbejdet fremskrivninger for Alzheimers sygdom baseret på antagelser om henholdsvis 10% og 20% fald i incidens pr. årti. I begge scenarier ses stigende prævalens frem mod 2050. På europæisk plan forventes prævalensen ved en simpel fremskrivning at stige fra 7,8 mio. i 2010 til 16,5 mio. i 2050. Ved antagelsen om 10% fald i incidens pr. årti ender estimatet for 2050 på 15 mio. Ved 20% fald i incidens bliver 2050-estimatet på 13,7 mio. [4]. Vi tager den lige igen: selv ved et betydeligt fald i incidens forventes prævalensen af Alzheimers sygdom at stige støt i de kommende årtier. Vi har ikke foretaget tilsvarende modelberegninger for Danmark, men har svært ved at tro, at de ville falde markant anderledes ud.
Forklaringen ligger i demografien. Ifølge Danmarks Statistik forventes andelen af ældrebefolkningen (> 60-årige) at vokse med 33% (knap 460.000 personer) frem mod 2040. Så uagtet, at estimater og prognoser nødvendigvis må være behæftet med usikkerhed, finder vi det relevant at tage emnet op.
Fedme er i øvrigt et særtilfælde med hensyn til demensrisiko. Til og med 2014 pegede de foreliggende metaanalyser på, at et højt BMI midt i livet øgede risikoen for Alzheimers sygdom. Men i april 2015 sprang (kalorie)bomben så at sige: resultaterne fra det hidtil største befolkningsstudie af emnet med knap 2 mio. deltagere peger i stik modsat retning [5]. Det, der ansås for en risikofaktor sidste år, er måske en beskyttende faktor i år.
Neuropsykolog Kasper Jørgensen, Nationalt Videnscenter for Demens
E-mail: niels.kasper.joergensen@regionh.dk
Professor, centerleder, dr.med. Gunhild Waldemar, Nationalt Videnscenter for Demens
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
-
Jørgensen K, Waldemar G. Prævalens af demens i Danmark. Ugeskr Læger 2015;177:V06140325.
-
Williams JW, Plassman BL, Burke J et al. Preventing Alzheimer's disease and cognitive decline. Evidence report/technology assessment 2010:1-727.
-
Prince M, Albanese E, Guerchet M et al. World Alzheimer Report 2014. Dementia and risk reduction: an analysis of protective and modifiable factors. London: Alzheimer's Disease International, 2014.
-
Norton S, Matthews FE, Barnes DE et al. Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014;13:788-94.
-
Qizilbash N, Gregson J, Johnson ME et al. BMI and risk of dementia in two million people over two decades: a retrospective cohort study. Lancet Diabet Endocrinol 2015;3:431-6.
Svar: Demensprognoser er usikre – men ikke irrelevante
Vi takker for Henning Kirks (HK) interesse for vores artikel om prævalens af demens [1] og medgiver gerne, som allerede anført i vores artikel, at de skitserede estimater og fremskrivninger er behæftet med usikkerhed. Ud over alder, køn og arvelighed er risiko for demens knyttet til helbredsforhold og livsstil fra midten af livet og fremefter. Det er hverken nyt eller kontroversielt, men påvist i hundreder af befolkningsundersøgelser fra 1990’erne og frem [2, 3]. Men det er langt fra nogen enkel sag at vurdere, hvor meget og i hvilken retning helbredsforhold og livsstil vil påvirke forekomsten af demens fremover.
En gruppe engelske og amerikanske epidemiologer har på baggrund af risikoestimater fra eksisterende metaanalyser beregnet estimater for population-attributable risk (PAR) knyttet til syv kendte risikofaktorer for Alzheimers sygdom: type 2-diabetes, hypertension, fedme, fysisk inaktivitet, depression, rygning og lavt uddannelsesniveau [4]. Efter justering for indbyrdes associationer estimeres det, at de syv risikofaktorer til sammen er årsag til 28% af alle tilfælde af Alzheimers sygdom globalt. Som 95% konfidens-intervallet (14,2-41,5%) afspejler, er usikkerheden på estimatet stor. Hvis det i stedet antages, at risikofaktorerne er indbyrdes uafhængige, udgør deres samlede bidrag til sygdommen knap 50%. Forskerne har forsøgsvis udarbejdet fremskrivninger for Alzheimers sygdom baseret på antagelser om henholdsvis 10% og 20% fald i incidens pr. årti. I begge scenarier ses stigende prævalens frem mod 2050. På europæisk plan forventes prævalensen ved en simpel fremskrivning at stige fra 7,8 mio. i 2010 til 16,5 mio. i 2050. Ved antagelsen om 10% fald i incidens pr. årti ender estimatet for 2050 på 15 mio. Ved 20% fald i incidens bliver 2050-estimatet på 13,7 mio. [4]. Vi tager den lige igen: selv ved et betydeligt fald i incidens forventes prævalensen af Alzheimers sygdom at stige støt i de kommende årtier. Vi har ikke foretaget tilsvarende modelberegninger for Danmark, men har svært ved at tro, at de ville falde markant anderledes ud.
Forklaringen ligger i demografien. Ifølge Danmarks Statistik forventes andelen af ældrebefolkningen (> 60-årige) at vokse med 33% (knap 460.000 personer) frem mod 2040. Så uagtet, at estimater og prognoser nødvendigvis må være behæftet med usikkerhed, finder vi det relevant at tage emnet op.
Fedme er i øvrigt et særtilfælde med hensyn til demensrisiko. Til og med 2014 pegede de foreliggende metaanalyser på, at et højt BMI midt i livet øgede risikoen for Alzheimers sygdom. Men i april 2015 sprang (kalorie)bomben så at sige: resultaterne fra det hidtil største befolkningsstudie af emnet med knap 2 mio. deltagere peger i stik modsat retning [5]. Det, der ansås for en risikofaktor sidste år, er måske en beskyttende faktor i år.
Neuropsykolog Kasper Jørgensen, Nationalt Videnscenter for Demens
E-mail: niels.kasper.joergensen@regionh.dk
Professor, centerleder, dr.med. Gunhild Waldemar, Nationalt Videnscenter for Demens
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
-
Jørgensen K, Waldemar G. Prævalens af demens i Danmark. Ugeskr Læger 2015;177:V06140325.
-
Williams JW, Plassman BL, Burke J et al. Preventing Alzheimer's disease and cognitive decline. Evidence report/technology assessment 2010:1-727.
-
Prince M, Albanese E, Guerchet M et al. World Alzheimer Report 2014. Dementia and risk reduction: an analysis of protective and modifiable factors. London: Alzheimer's Disease International, 2014.
-
Norton S, Matthews FE, Barnes DE et al. Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol 2014;13:788-94.
-
Qizilbash N, Gregson J, Johnson ME et al. BMI and risk of dementia in two million people over two decades: a retrospective cohort study. Lancet Diabet Endocrinol 2015;3:431-6.
Det er ikke første gang, at Nationalt Videnscenter for Demens er fremkommet med den slags prognoser. Men der er grund til at være kritisk over for beregningsgrundlaget.
Da der ikke findes aktuelle opgørelser over antallet af danskere med demens, opstiller forfatterne en række scenarier med fremskrivninger af internationale prævalenstal. De skønner, at 2014-niveauet ligger på en prævalens på 60.000-90.000 demenslidende danskere.
Prævalensusikkerheden er ét problem, mere problematisk er fremskrivningen. Forfatterne bruger en simpel matematisk fremskrivning ud fra Danmarks Statistiks befolkningsprognoser. De fastlåser således en snævert aldersrelateret incidens, selv om man i tre nyere, meget citerede engelske, hollandske og svenske studier (som også forfatterne selv citerer) taler stærkt for, at incidensen af demens har været faldende i de seneste 20 år.
Forfatterne har ikke foretaget en nærmere afvejning af faktorer af betydning for den kommende udvikling, men hæfter sig alene ved ét argument for en mulig stagnation eller stigning i incidensen: voksende forekomst af overvægt, fedme og diabetes og dermed øget kardiovaskulær risiko.
Prognostik forudsætter i det mindste, at man afvejer flere faktorer, der taler for henholdsvis stigning, stagnation eller fald i incidenserne. Forbedret livsstil mht. især fysisk aktivitet og rygning i de kommende generationer af ældre voksne, kombineret med mere effektiv forebyggelse og behandling af hjerte-kar-sygdom i sundhedsvæsenet må forventes at reducere incidensen af demens.
Hertil kommer voksenbefolkningens »kognitive livskarriere« som demensforebyggende faktor. I de senere år har der været mere og mere fokus på kognitiv stimulation og -reserve som betydende demensforebyggende faktor [2, 3]. Et dansk studie med 90+-årige, der var født i henholdsvis 1905 og 1915, viste bedre kognitivt niveau i sidstnævnte population end i den førstnævnte [4]. Det må formodes, at både livsforløb med mere kognitiv stimulation samt mere effektiv forebyggelse og behandling af hjerte-kar-sygdom og andre demensdisponerende sygdomme indgår i forklaringen.
Vi ved med sikkerhed, at flere og flere danskere i de kommende år vil nå en alder, hvor risikoen for demens trænger sig på. Men da denne risiko nu vides at kunne påvirkes gunstigt af både livsstilsfaktorer og sundhedsvæsenets indsats, forekommer det utilstrækkeligt at basere forudsigelser på mekaniske fremskrivninger og alene at forholde sig til en enkelt risikofaktor.
Prognosen er under alle omstændigheder så usikker, at den ikke fortjente at komme på Ugeskriftet for Lægers forside.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p> Jørgensen K, Waldemar G. Prævalens af demens i Danmark. Ugeskr Læger 2015;177:V06140325.</p></li>
<li><p> Meng X, D’Arcy C. Education and dementia in the context of the cognitive reserve hypothesis: systematic review with meta-analysis and qualitative analyses. PLoS One 2012;7:e38268.</p></li>
<li><p> Ritchie K et al. Designing prevention programmes to reduce incidence of dementia: prospective cohort study of modifiable risk factors. BMJ 2010;341:c3885.</p></li>
<li><p> Christensen K et al. Physical and cognitive functioning of people older than 90 years: a comparison of two Danish cohorts born 10 years apart. Lancet 2013;382:1507-13.</p></li>
</ol>
<p>Det er ikke sikkert, at der i 2030 er 50 pct. flere demente, sådan som det fremgik af en artikel i Ugeskriftet. Tallet bygger på en mekanisk fremskrivning og tager ikke andre faktorer med, skriver dr. med. Henning Kirk.</p>