Vi læste med interesse artiklen om optimering af brug af antikoagulations (AK)-behandling hos patienter med atrieflimren [1]. Vi har nogle bekymringer.
Svar: Bekymringer unødvendige
Overlæge, ph.d. Andi Eie Albertsen, Regionshospitalet Viborg
E-mail: andialbe@rm.dk
Overlæge, ph.d. Dorthe Svenstrup Møller, Regionshospitalet Viborg
Interessekonflikter: AEA har i anden forbindelse modtaget foredragshonorar fra Pfizer, og DSM har i anden forbindelse modtaget undervisninghonorar fra Boehringer-Ingelheim Danmark A/S, Bayer A/S, Bristol-Myers Squibb/Pfizer. Se ICMJE-formularer ifm. artiklen Ugeskr Læger 2015;177:V12140677.
Tak for interessen for vores artikel, der beskriver en struktureret tilgang til behandling af patienter med atrieflimren. Debattørerne sætter fokus på to bekymringer.
1) I begge studieperioder benyttes samme score-system (CHA2DS2-VASc). Det er korrekt, at europæiske guidelines fra 2010 tillod valget imellem AK-behandling eller aspirin hos patienter med CHA2DS2-VASc =1, dog med præference for AK-behandling [1]. Der er en årelang dansk tradition for AK-behandling hos patienter med risikofaktorer for tromboemboli beskrevet i Den Nationale Behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab 2006: ”AK-behandling med vitamin K-antagonister anbefales til alle patienter med én risikofaktor”[2]. Og lokalt har vi aldrig anbefalet anvendelse af aspirin.
2) Debattørernes bekymring for overbehandling i den tværfaglige strukturerede atrieflimrenklinik er overflødig. Forfatterne er opmærksomme på, at kvindeligt køn kun tæller som en risikofaktor, hvis der er andre risikofaktorer til stede. Det står anført både i de danske kommentarer til endorsement af de europæiske atrieflimrenguidelines 2012 [3] og Den Nationale Behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab [4], at "det er vigtigt at bemærke, at kvinder i CHA2DS2-VASc-scoren får ét point, men altså ikke, hvis det er den eneste risikofaktor". Denne anbefaling er fulgt i aktuelle studie!
Samlet set synes debattørernes bekymringer unødvendige. Den tværfaglige strukturerede tilgang sikrer patienterne med atrieflimren en god beskyttelse mod apopleksi, idet korrekt AK-behandling i henhold til eksisterende guidelines opnås hos 99%, hvilket er væsentlig bedre end 80% beskrevet i øvrig litteratur [5].
LITTERATUR
-
Camm JA, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.
-
Kardiologisk behandlingsvejledning. Afsnit 13.3.5.2. Dansk Cardiologisk Selskab, Nyt Nordisk Selskab, 2006.
-
Camm AJ, Lip GY, de Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-47.
-
Nationale behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab. www.nbv.cardio.dk/af.
-
Lip GY, Laroche C, Dan GA et al. A prospective survey in European Society of Cardiology member countries of atrial fibrillation management: baseline results of EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation Pilot General Registry. Europace 2014;16:308-19.
Svar: Bekymringer unødvendige
Overlæge, ph.d. Andi Eie Albertsen, Regionshospitalet Viborg
E-mail: andialbe@rm.dk
Overlæge, ph.d. Dorthe Svenstrup Møller, Regionshospitalet Viborg
Interessekonflikter: AEA har i anden forbindelse modtaget foredragshonorar fra Pfizer, og DSM har i anden forbindelse modtaget undervisninghonorar fra Boehringer-Ingelheim Danmark A/S, Bayer A/S, Bristol-Myers Squibb/Pfizer. Se ICMJE-formularer ifm. artiklen Ugeskr Læger 2015;177:V12140677.
Tak for interessen for vores artikel, der beskriver en struktureret tilgang til behandling af patienter med atrieflimren. Debattørerne sætter fokus på to bekymringer.
1) I begge studieperioder benyttes samme score-system (CHA2DS2-VASc). Det er korrekt, at europæiske guidelines fra 2010 tillod valget imellem AK-behandling eller aspirin hos patienter med CHA2DS2-VASc =1, dog med præference for AK-behandling [1]. Der er en årelang dansk tradition for AK-behandling hos patienter med risikofaktorer for tromboemboli beskrevet i Den Nationale Behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab 2006: ”AK-behandling med vitamin K-antagonister anbefales til alle patienter med én risikofaktor”[2]. Og lokalt har vi aldrig anbefalet anvendelse af aspirin.
2) Debattørernes bekymring for overbehandling i den tværfaglige strukturerede atrieflimrenklinik er overflødig. Forfatterne er opmærksomme på, at kvindeligt køn kun tæller som en risikofaktor, hvis der er andre risikofaktorer til stede. Det står anført både i de danske kommentarer til endorsement af de europæiske atrieflimrenguidelines 2012 [3] og Den Nationale Behandlingsvejledning fra Dansk Cardiologisk Selskab [4], at "det er vigtigt at bemærke, at kvinder i CHA2DS2-VASc-scoren får ét point, men altså ikke, hvis det er den eneste risikofaktor". Denne anbefaling er fulgt i aktuelle studie!
Samlet set synes debattørernes bekymringer unødvendige. Den tværfaglige strukturerede tilgang sikrer patienterne med atrieflimren en god beskyttelse mod apopleksi, idet korrekt AK-behandling i henhold til eksisterende guidelines opnås hos 99%, hvilket er væsentlig bedre end 80% beskrevet i øvrig litteratur [5].
LITTERATUR
-
Camm JA, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.
-
Kardiologisk behandlingsvejledning. Afsnit 13.3.5.2. Dansk Cardiologisk Selskab, Nyt Nordisk Selskab, 2006.
-
Camm AJ, Lip GY, de Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-47.
-
Nationale behandlingsvejledning. Dansk Cardiologisk Selskab. www.nbv.cardio.dk/af.
-
Lip GY, Laroche C, Dan GA et al. A prospective survey in European Society of Cardiology member countries of atrial fibrillation management: baseline results of EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation Pilot General Registry. Europace 2014;16:308-19.
I artiklen sammenlignes andelen af patienter i korrekt AK-behandling (defineret som andelen af patienter med CHA2DS2-VASc ≥ 1 i AK-behandling) i hhv. et konventionelt ambulatoriespor (80%) og en specialiseret atrieflimrenklinik (99%). Data er fra forskellige kalenderperioder. Det hævdes, at de europæiske guidelines var ens i de to perioder. Dette er desværre ikke korrekt. Guidelines fra 2010, som var gældende under det konventionelle forløb, anbefaler AK-behandling til patienter med CHA2DS2-VASc ≥ 2, mens patienter med CHA2DS2-VASc = 1 kan behandles med AK-behandling eller aspirin (dog med præference for AK-behandling) [2]. At kun 80% af patienterne med CHA2DS2-VASc ≥ 1 er i AK-behandling, er således ikke nødvendigvis et udtryk for underbehandling i henhold til daværende guidelines.
Samtidig vækker regimet fra den specialiserede atrieflimrenklinik mistanke om overbehandling. Her var 99% af patienterne med CHA2DS2-VASc ≥1 i AK-behandling. De europæiske guidelines fra 2012, som omfatter hovedparten af perioden fra klinikken, anbefaler AK-behandling til mænd med CHA2DS2-VASc ≥ 1 og til kvinder med CHA2DS2-VASc ≥ 2. Kvinder med CHA2DS2-VASc = 1 (dvs. med kvindekøn som eneste risikofaktor) skal nu ikke AK-behandles baseret på køn alene [3]. Dette er en afgørende ændring i guidelines fra 2010 til 2012.
Guidelines er altså ikke identiske i de sammenlignede perioder, og i hverken 2010- eller 2012-guidelines er CHA2DS2-VASc ≥ 1 en nøjagtig eller ufravigelig indikation for AK-behandling. Hvis specialiserede atrieflimrenklinikker skal bekæmpe et i øvrigt veldokumenteret underforbrug af AK-behandling, er udgangspunktet som minimum korrekt fortolkning af guidelines. Dette er aktuelt at tilbyde AK-behandling til mænd med CHA2DS2-VASc ≥1 og til kvinder med CHA2DS2-VASc ≥ 2 [3, 4].
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p> Albertsen AE, Mønning ED, Nielsen BR et al. En struktureret tværfaglig tilgang sikrer patienter med atrieflimren korrekt antikoagulationsbehandling. Ugeskr Læger 2015;177:V12140677.</p></li>
<li><p> Camm JA, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.</p></li>
<li><p> Camm AJ, Lip GY, de Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-47.</p></li>
<li><p> Lip GY, Skjøth F, Rasmussen LH et al. Oral anticoagulation, aspirin, or no therapy in patients with nonvalvular AF with 0 or 1 stroke risk factor based on the CHA2DS2-VASc score. J Am Coll Cardiol 2015;65:1385-94.</p></li>
</ol>
<p class="para para_$ID/NormalParagraphStyle">Bekymringer i forbindelse med artikel om brug af antikoagulationsbehandling hos patienter med atrieflimren.</p>