Ugeskriftet bør ikke bringe annoncer for lægemidler

I Ugeskrift for Læger [1] fyldte en annonce for ADHD-præparatet atomoxetin fra Eli Lilly side 2. Annoncen indeholdt følgende liste med symptomer på ADHD hos voksne:

• Svært ved at komme ud af sengen

• Kommer ofte til at skælde sine børn ud på vej ud af døren

• Distraheres nemt på jobbet

• Svært ved at fastholde venskaber

• Glemmer sine eftermiddagsaftaler

• Svært ved at slappe af med sin partner efter arbejde

• Vil gerne dyrke sport, men kan oftest ikke overskue det

• Svært ved at falde i søvn om aftenen

Annoncens budskab var, at atomoxetin er effektivt »fra morgen til aften« med reference til fem artikler og produktresumeet.

»Lav til meget lav«

Sundhedsstyrelsen udgav i 2015 en national klinisk retningslinje om udredning og behandling af voksne med ADHD [2]. I den vurderedes tiltroen til evidensen for atomoxetin som værende »lav til meget lav«. I retningslinjen gennemgik man fem lodtrækningsforsøg samt en systematisk oversigtsartikel og konkluderede, at atomoxetin havde en lille gavnlig effekt, men medførte en lang række skadevirkninger, som mindede om dem, man havde identificeret for methylphenidat (Ritalin). Når tiltroen til evidensen er lav til meget lav, betyder det, at den reelle effekt af behandlingen er ukendt og kan være skadelig frem for gavnlig.

Eli Lillys annonce havde seks referencer: to oversigtsartikler om ADHD hos voksne, en artikel der omtaler to open-label (ikkeblindede, ikkekontrollerede) studier med børn, en artikel der er baseret på telefoninterview med ældre med ADHD, produktresumeet og et lodtrækningsforsøg.

Tolk med varsomhed

Lodtrækningsforsøget, der omtaltes i annoncen [3], skal tolkes varsomt. Studiet varede seks måneder og havde 501 deltagere. Deltagere, der tidligere havde responderet negativt på medicinsk behandling for ADHD, blev ekskluderet inden lodtrækningen, mens de, der havde responderet positivt, ikke blev udelukket. Der var et stort frafald, større på atomoxetin (62,4%) end på placebo (55,4%). Dette tyder på, at eventuelle symptomforbedringer ikke opvejede skadevirkningerne. Der blev rapporteret om signifikant forbedring af ADHD-symptomer ved atomoxetinbehandling, men den statistiske analyse (last observation carried forward) kan medføre alvorlig bias, hvis der er stort frafald [4]. Der sås desuden en stor og vedvarende bedring i placebogruppen over de seks måneder, langt større end forskellen mellem grupperne. Kvalme, mundtørhed, træthed, nedsat appetit, svimmelhed, besværet vandladning og erektil dysfunktion forekom væsentligt hyppigere i atomoxetingruppen. Artiklen viste kun de skadevirkninger, som mindst 5% af deltagerne oplevede, hvorved vigtige skadevirkninger kan være udeladt. Vi får ikke at vide, om der var alvorlige skadevirkninger (serious adverse events), hvilket er kritisabelt. På grund af de mange og hyppige bivirkninger er det ydermere tvivlsomt, om studiet var blindet, da der ikke blev brugt aktiv placebo. Atomoxetin førte til statistisk signifikant vægttab og til en stigning af diastolisk blodtryk (efter ti uger) og puls. Der var ingen data for systolisk blodtryk, hvilket er påfaldende, da det er usandsynligt, at man ikke målte det samtidig med det diastoliske. På trods af den usikre gavnlige effekt og de hyppigt forekommende skadevirkninger var studiets konklusion: »Atomoxetine demonstrated significant efficacy that continued into the evening. Adverse events were similar to previous trials«.

Overdiagnostik

I den nationale kliniske retningslinje fandt man tilsvarende mangler ved de fire øvrige lodtrækningsforsøg. Desuden forekom søvnløshed, forstoppelse, somnolens, irritabilitet, øget svedtendens og nedsat libido signifikant hyppigere i atomoxetingruppen, ofte med en flerfoldigt øget risiko [2]. Der ses i disse år en markant stigning i diagnosticeringen af voksne med ADHD [5], og det er derfor vigtigt at udbrede kendskabet til de evidensbaserede nationale kliniske retningslinjer.

Eli Lillys annonce oplistede »symptomer«, som de fleste af os genkender fra hverdagen. Firmaet lægger derfor op til betydelig overdiagnostik og overbehandling med et præparat med mange skadevirkninger, hvor størrelsen af en eventuel gavnlig virkning reelt er ukendt. Vi mener ikke, at annoncer for lægemidler hører hjemme i Ugeskrift for Læger.