Uddybende kritik af metaanalyse af SSRI

SVAR:

Janus Christian Jakobsen, Naqash Javaid Sethi, Kiran Kumar Katakam, Jesper Krogh, Jane Lindschou og Christian Gluud, Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning, Rigshospitalet

E-mail: jcj@ctu.dk

Interessekonflikter: ingen.

Anders Frøkjær Thomsen (AFT) påpeger i sit brev, at to af subgruppeanalyserne i vores systematiske review er defineret post hoc. Det er korrekt og beskrives også i vores publikation [1]. Det er derfor uklart for os, hvad AFT's pointe er med dette. Subgruppeanalyser er altid kun hypotesegenerende – især som post hoc. Man kan derfor ikke bruge subgruppeanalyseresultater til at retfærdiggøre at bruge SSRI til patienter. At vores post hoc-subgruppeanalyser er "klinisk irrelevant" opdelt, er vi uenige i, og det er også uklart, hvorfor AFT mener, at de er defineret forkert. At sammenligne forsøg, som er hhv. over og under "medianen" af et givet karakteristikum, er standardreviewmetodik. Vores review viser, at lige meget hvilken subgruppeanalyse der foretages, så viser alle resultater det samme: SSRI har formentligt ingen gavnlige effekter, og SSRI skader de deprimerede patienter.

AFT påpeger, at vi har udeladt to vigtige subgruppeanalyser. Den første subgruppe analyse, han foreslår, er ”studier, hvor SSRI er anvendt som active comparator til et andet antidepressivt middel”. Vi undrer os over, at AFT ikke har læst vores review mere grundigt. Vi har i vores review ikke inkluderet forsøg, som sammenligner SSRI med andre antidepressiva. Vi ønskede at undersøge effekten af SSRI. Hvis kontrolgruppen fik en anden type antidepressiva med mere eller mindre ukendte effekter, ville det være umuligt at tolke resultaterne. Den anden subgruppeanalyse, AFT foreslår, er ”studier, der rekrutterer forsøgspersoner blandt USA’s økonomisk forarmede”, men han angiver ikke, hvilke forsøg det drejer sig om. Vi undrer os over dette noget specielle forslag. Hvilken evidens bygger det på?

Det sidste kritikpunkt, som AFT kommer med, er, at vi i vores protokol har defineret remission som et primært effektmål, og at vi så ”synes, at effektmålet alligevel ikke dur, når man tænker nærmere over det”. Den ukorrekte brug af dikotomiserede Hamilton-effektmål (f.eks. remission og response) er formentlig en af de primære årsager til, at man i så mange år er blevet narret til at tro, at SSRI gavnede de depressive patienter. Desværre er vi først i de senere år blevet klar over, at remission og response ikke bør bruges [1]. Vi rapporterer stringent remissionsresultaterne fuldstændigt som planlagt i protokollen [2], men forholder os kritisk til fortolkningen i vores diskussion [1] – hvad er problemet ved dette? Som vi beskriver i vores review, begik vi en fejl, da vi skrev protokollen ved at vælge remission som primært effektmål. Men mener AFT, at vi burde have undladt at anerkende vores fejl i vores diskussion? Mener AFT, at man bør ignorere valid evidens, når man publicerer sit review? Vi er jo bestemt ikke de eneste, som bruger disse dikotomiserede effektmål. Remission og response bliver desværre stadig brugt i stort omfang inden for depressionsforskning, hvilket vildleder både patienter og psykiatere.

Deprimerede patienter har det forfærdeligt og har brug for intensiv støtte og behandling. Det sidste, deprimerede patienter har brug for, er at få SSRI, som ser ud til kun at gøre det hele værre.

LITTERATUR

1. Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A et al. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. BMC Psychiatr 2017;17:58.

2. Jakobsen JC, Lindschou J, Hellmuth S et al. The effects of selective serotonin reuptake inhibitors versus no intervention, placebo, or ‘active’ placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses. PROSPERO 2013:CRD42013004420. www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42013004420 (dec 2016).