Tvangsbehandling i psykiatrien – omsorg eller overgreb?

Hvis mennesker med alvorlige sindslidelser skal kunne have et godt liv ude i samfundet – uden at være til fare for sig selv og deres omgivelser – skal de psykiatriske afdelinger rustes til at kunne modtage disse patienter akut og kunne huse og behandle dem så længe, der er behov for – om nødvendigt mod deres vilje.

Fem drab på socialpsykiatriske bosteder har betydet, at politikerne har fået øjnene op for de miserable forhold, der hersker i hospitalspsykiatrien. Det, efter at sengepsykiatrien i en årrække har været under permanent beskydning: Vi udskriver patienterne for tidligt. Mange er ikke færdigbehandlede. Nogle burde aldrig være udskrevet osv. Det er yderst sjældent, at nogen spørger: Hvor skal alle disse patienter, som vi burde tilbyde et længere behandlingsforløb, egentlig være henne? Hvor er de senge, de skal ligge i? Og hvem skal behandle dem?

Hvorfor tvang?

Der har i de senere år været megen kritik af selve tanken om, at man skal kunne tvinge voksne mennesker til noget som helst. Alligevel har Folketinget valgt at opretholde de bestemmelser i psykiatriloven, der giver læger ret – og pligt – til at tvinge en patient, såfremt særlige betingelser er opfyldt.

Det skyldes, at der trods alt er bred enighed om, at alle mennesker – under helt specielle omstændigheder eller pga. en alvorlig psykisk lidelse – kan miste evnen til rationelt at forvalte deres frihedsrettigheder. Det ville være et alvorligt omsorgssvigt, hvis ikke der blev grebet ind.

De fleste psykiatriske patienter kommer heldigvis aldrig til at opleve tvang – eller de situationer, som kan føre dertil. Det er derfor meget vigtigt at understrege, at en tvangsindlæggelse eller en tvangsbehandling kun må ske, når patientens virkelighedsoplevelse er så forstyrret, at vedkommende har en egentligt sindssygelig tilstand.

Alligevel vil mange spørge: Hvordan kan man som læge og plejepersonale forsvare at svigte patientens tillid ved i den grad at handle imod vedkommendes ønske?

Det kan vi, fordi vi kan se, at et indgreb tjener patienten bedst: Det sikrer f.eks. mod, at patienten gør en ulykke på sig selv eller andre. Af samme grund kan det være nødvendigt at fastholde eller fastspænde patienten i en seng, når vedkommendes tilstand betyder, at det ikke længere er muligt at håndtere problemerne ved samtale og ad frivillighedens vej. Og medicin er ofte et nødvendigt element i behandlingen af de pinagtige og undertiden farlige sindssygelige symptomer.

Hvordan forvaltes tvang i dag?

Psykiatriloven er blevet revideret flere gange – senest i 2015. Hver gang har lovgiverne ønsket at signalere, at tvang skulle være sidste udvej. Men man har kun gjort det ved at stramme de formelle krav til tvangen.

Juristerne erklærer, at dette sikrer den bedst mulige håndtering og behandling af patienterne. Men de formelle krav forlænger indlæggelses- og behandlingstid til skade for patienten, som både er længere tid om at påbegynde en effektiv behandling og længere tid om at komme sig. Det eneste, man i realiteten opnår, er et dårligere behandlingsresultat og længere indlæggelsestider.

Vi har opbygget så stift et klagesystem, at svært sindssyge og behandlingstrængende mennesker pga. rene formalia unddrages den nødvendige behandling. Og dette har der indtil nu ikke været politisk vilje til at ændre på.

Tvangens absurde ulidelighed

Tvangsbehandlingen har gennem de senere år udviklet sig til et nærmest absurd formalistisk skoleridt:

Hvis vi når til at skulle behandle mod patientens vilje, skal vedkommende – typisk efter at man i flere uger har forsøgt at forhandle sig til en frivillig behandling – ”motiveres” for behandlingen i tre dage, mundtligt og skriftligt: Vi skal skriftligt angive (og mundtligt fortælle) præparat, startdosis og frekvens samt den maksimale dosis, vi ønsker at kunne give. Vi skal angive det samme, evt. et subsidiært, præparat. Herudover skal vi dokumentere det forventede behandlingsresultat, og at vi er opmærksomme på alle tænkelige bivirkninger, som er angivet på præparatets indlægsseddel.

Alt dette skal formidles til et psykotisk og oftest angst eller vredt menneske. Resultatet er hyppigt, at vi bliver smidt ud fra patientens værelse, før hele remsen er fremført; den skriftlige information følger ofte efter i form af en sammenkrøllet papirkugle, mens patienten råber: ”Hvorfor plager I mig hele tiden?”

Hvis ikke samtlige ovenstående punkter fremgår utvetydigt af patientens journal forud for den egentlige beslutning om tvangsbehandling, kan vi – såfremt patienten ønsker at klage – forvente, at Patientklagenævnet ved sit møde med patienten underkender beslutningen om behandling, og man må begynde helt forfra. Der kan let gå 2-4 uger, fra at man lægeligt har fundet et tvingende behandlingsbehov hos et lidende medmenneske, til det tidspunkt, hvor man rent faktisk kan komme i gang. I al den tid er patienten indespærret og ubehandlet.

Samtidig er det vist, at selve klagesystemet kan være fremmedgørende, og en klage medfører, at modsætningsforholdet mellem patient og personale forstærkes. Envidere betyder den formelle behandling af klagen i et system, som patienter sjældent kan identificere sig med, at deres afmagtsfølelse og frygt forstærkes.

Og som for andre lidelser gælder det, at psykiske sygdomme typisk bliver sværere at behandle, jo længere tid der går. Og resultatet bliver dårligere. Hurtig behandling er også her oftest afgørende for, at man opnår det bedst mulige resultat.

Hvad bør ændres?

Jeg har fuld forståelse for, at tvangsanvendelse kræver yderligere kontrol, end den andre læger undergives ifølge autorisationslovens § 17. Men for at genoprette balancen mellem jura og lægeetik er det bydende nødvendigt, at lovgiverne viser lovgivningsmæssigt mod. Jeg vil derfor bede dem overveje følgende fire forslag:

• Tvangsindlæggelse skal i sig selv give mulighed for at tvangsbehandling. Sådan er det i flere af vore nabolande. Og det er helt logisk, da en tvangsindlæggelse altid sker med henblik på behandling.

• Beslutningen om tvangsbehandling skal ikke afvente Patientklagenævnets godkendelse. En tvangsbehandling sker jo på baggrund af, at der er udsigt til helbredelse eller væsentlig og afgørende bedring. Så det er i strid med lægens pligt til at handle, at denne udsættes unødigt.

• Patientklagenævnet skal kun tage stilling til de overordnede omstændigheder ved tvangsanvendelse. Dvs. tage stilling til substansen og ikke underkende en beslutning pga. mindre, formelle fejl. Vi skal ikke længere se svar a la: ”Det er godtgjort, at patienten er psykotisk og behandlingstrængende, men pga. mangelfuldt udfyldte protokoller underkendes beslutningen”.

• Obligatorisk prøvelse eller tilsyn ved alvorligere former for tvang. I dag er det kun patienter, der har overskud til at klage, der får prøvet lovligheden af den tvang, de har været udsat for. Mennesker, der er så syge, at de ikke er i stand til at formulere en meningsfuld klage, må bare acceptere de besluttede tvangsindgreb.

Konklusion

Lovgivningens sigte er at beskytte patienterne, men den medfører, som den er nu, at vi skal gennemføre tvangsindgrebene, så man forsinker den nødvendige behandling. Dette fører i sig selv til øget lidelse hos patienterne og udsætter tidspunktet for, hvornår det er forsvarligt at udskrive patienterne.

Man kan ud fra Sundhedsministeriets statistik estimere, at det nuværende regelsæt om tvangsbehandling koster mindst 11.000 sengedage om året! Vel at mærke dage, hvor patienten lider under ikke at få en virksom behandling.

Vi må ikke vige tilbage for at udøve rettidig omsorg gennem tvang, når det er nødvendigt. Derfor har vi brug for et mere hensigtsmæssigt og fleksibelt regelsæt. Ellers må vi imødese endnu flere ulykkelige begivenheder i form af vold, selvmord eller – som vi igen har været vidne til – drab.