Kære Sten Madsbad
På trods af gode pointer i statusartikel og ikke mindst din leder i Ugeskriftet for Læger 2015;177:V66783 bliver vi som læger, der til dagligt arbejder med overvægtige børn og unge, nødt til at råbe vagt i gevær.
> Svar:
Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad, Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital
E-mail: Sten.Madsbad@regionh.dk
Interessekonflikter: ingen
Undertegnede takker Julie T. Kloppenborg og medforfattere for deres kommentar til min leder i Ugeskrift for Læger, der omhandlede behandling af svær overvægt hos børn og unge [1].
Efter læsning af kommentaren og konklusionerne i lederen har jeg svært ved at se nogle forskelle i holdninger og konklusioner mellem lederen og kommentaren. I lederen var én af konklusionerne, »at livsstilintervention i kombination med en målrettet psykosocial indsat, der omfatter hele familien bør være hjørnesten i behandlingen, men studierne viser, at behandlingsresultaterne er dårlige i relation til vægttabets størrelse og til varigheden heraf«. Konklusionen byggede på internationale studier samt en MTV-rapport (Sundhedsstyrelsen 2003: 1-71), vi skrev omkring behandling af fedme hos børn. Konklusionen er i øvrigt ikke forskellig fra den, som forfatterne selv når ved en gennemgang af litteraturen i deres reference 1 [2].
Med hensyn til resultaterne fra »Holbæk« kan følgende konkluderes fra reference 1, hvor der er angivet vægttabsdata. I studiet blev inkluderet 617 børn (11-12 år i gennemsnit) med en gennemsnitlig overvægt vurderet ud fra body mass index (BMI) standard deviation score (SDS) på 3,24 for drenge og for piger på 2,80 BMI SDS. Halvfjerds patienter stoppede behandlingen. Efter et år var BMI SDS reduceret med 0,23 hos piger og 0,32 SDS hos drenge, hvad der må betegnes som en mindre reduktion i overvægten. Foreneligt hermed var reduktionen i BMI for drengene fra 27,9 til 27,2 kg/m2. For pigerne var reduktionen fra et BMI på 26,7 til 26,5 kg/m2. Efter to år var opfølgningen på 24 børn. Ni børn var dropouts eller havde ikke tabt i vægt. Femten af de 24 børn (62%) havde fortsat reduceret BMI SDS. I studiet var opfølgningen i gennemsnit ni måneder, og som anført blev kun i alt 24 børn fulgt i to år. Fedme blandt mange børn er ofte en kronisk livslang tilstand, hvor de fleste efter et initalt vægttab begynder at tage på i vægt. Undertegnede ser frem til at læse resultaterne efter, f.eks. i gennemsnit 3- 5 års opfølgning.
Indsatsen mod fedme hos børn bør fortsat ligge på forebyggelse, så antallet af overvægtige og fede børn reduceres. Når børn først er blevet overvægtige, så modarbejder fysiologien ofte forsøgene på vægttab og vedligeholdelse af et opnået vægttab. Det skal ses på baggrund af, at vores gener er udviklet til »at holde på energien«, hvilket medfører, at den reducerede energiomsætning, der ses efter et vægttab, og som er større end forventet ud fra vægttabets størrelse kombineret med den øgede sult og nedsatte mæthed som ændringer i de appetitregulerende hormoner og leptin inducerer kæmper selv en tværfaglig entusiastisk indsats ofte forgæves imod [3, 4].
Med hensyn til problemerne omkring bariatrisk kirurgi hos børn og unge tilføjer kommentaren intet nyt i relation til lederen.
Litteratur:
-
Madsbad S. Svær overvægt hos børn og unge – en tilstand uden effektiv behandling. Ugeskr Læger 2015;177:16.
-
Holm J-C, Gamborg M, Bille D et al. Chronic care og obese cilden and adolescent. Int J Pedia Obes 2011;6:188-96.
-
Leibel RL. Molecular physiology of weight regulation in mice and humans. Int j Obesity 2008;32(suppl 7):S98-108.
-
Simuthran p, Prendergast LA, Delbridge E et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med 2011; 365:1597-04.
> Svar:
Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad, Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital
E-mail: Sten.Madsbad@regionh.dk
Interessekonflikter: ingen
Undertegnede takker Julie T. Kloppenborg og medforfattere for deres kommentar til min leder i Ugeskrift for Læger, der omhandlede behandling af svær overvægt hos børn og unge [1].
Efter læsning af kommentaren og konklusionerne i lederen har jeg svært ved at se nogle forskelle i holdninger og konklusioner mellem lederen og kommentaren. I lederen var én af konklusionerne, »at livsstilintervention i kombination med en målrettet psykosocial indsat, der omfatter hele familien bør være hjørnesten i behandlingen, men studierne viser, at behandlingsresultaterne er dårlige i relation til vægttabets størrelse og til varigheden heraf«. Konklusionen byggede på internationale studier samt en MTV-rapport (Sundhedsstyrelsen 2003: 1-71), vi skrev omkring behandling af fedme hos børn. Konklusionen er i øvrigt ikke forskellig fra den, som forfatterne selv når ved en gennemgang af litteraturen i deres reference 1 [2].
Med hensyn til resultaterne fra »Holbæk« kan følgende konkluderes fra reference 1, hvor der er angivet vægttabsdata. I studiet blev inkluderet 617 børn (11-12 år i gennemsnit) med en gennemsnitlig overvægt vurderet ud fra body mass index (BMI) standard deviation score (SDS) på 3,24 for drenge og for piger på 2,80 BMI SDS. Halvfjerds patienter stoppede behandlingen. Efter et år var BMI SDS reduceret med 0,23 hos piger og 0,32 SDS hos drenge, hvad der må betegnes som en mindre reduktion i overvægten. Foreneligt hermed var reduktionen i BMI for drengene fra 27,9 til 27,2 kg/m2. For pigerne var reduktionen fra et BMI på 26,7 til 26,5 kg/m2. Efter to år var opfølgningen på 24 børn. Ni børn var dropouts eller havde ikke tabt i vægt. Femten af de 24 børn (62%) havde fortsat reduceret BMI SDS. I studiet var opfølgningen i gennemsnit ni måneder, og som anført blev kun i alt 24 børn fulgt i to år. Fedme blandt mange børn er ofte en kronisk livslang tilstand, hvor de fleste efter et initalt vægttab begynder at tage på i vægt. Undertegnede ser frem til at læse resultaterne efter, f.eks. i gennemsnit 3- 5 års opfølgning.
Indsatsen mod fedme hos børn bør fortsat ligge på forebyggelse, så antallet af overvægtige og fede børn reduceres. Når børn først er blevet overvægtige, så modarbejder fysiologien ofte forsøgene på vægttab og vedligeholdelse af et opnået vægttab. Det skal ses på baggrund af, at vores gener er udviklet til »at holde på energien«, hvilket medfører, at den reducerede energiomsætning, der ses efter et vægttab, og som er større end forventet ud fra vægttabets størrelse kombineret med den øgede sult og nedsatte mæthed som ændringer i de appetitregulerende hormoner og leptin inducerer kæmper selv en tværfaglig entusiastisk indsats ofte forgæves imod [3, 4].
Med hensyn til problemerne omkring bariatrisk kirurgi hos børn og unge tilføjer kommentaren intet nyt i relation til lederen.
Litteratur:
-
Madsbad S. Svær overvægt hos børn og unge – en tilstand uden effektiv behandling. Ugeskr Læger 2015;177:16.
-
Holm J-C, Gamborg M, Bille D et al. Chronic care og obese cilden and adolescent. Int J Pedia Obes 2011;6:188-96.
-
Leibel RL. Molecular physiology of weight regulation in mice and humans. Int j Obesity 2008;32(suppl 7):S98-108.
-
Simuthran p, Prendergast LA, Delbridge E et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med 2011; 365:1597-04.
Vi kan og er faktisk ret gode til uden kirurgi at behandle svær overvægt hos børn og unge i Danmark. Siden 2008 har der været en effektiv behandlingsmetode, der hjælper børn og unge til at reducere graden af overvægt uanset alder, køn og socialklasse [1]. På nuværende tidspunkt har over 3.000 overvægtige børn og unge fulgt behandlingen med stor succes i Holbæk, Hillerød og otte kommuner landet over. I Holbæk vedligeholder 80% af de behandlede børn deres vægttab også 1,5 år efter de er stoppet med behandlingen [2]. Desuden viser behandlingen signifikante reduktioner i øget blodtryk, fedtlever og dyslipidæmi. Behandlingsmetoden er udbredt til otte kommuner, der har taget 728 børn og unge i behandling, og hvor 80% af patienterne reducerer deres grad af overvægt [3]. På Hillerød børneafdeling har man ligeledes vist resultater, hvor 70% af patienterne reducerer deres grad af overvægt [4]. Gennemsnitligt bruges der omkring 5,4 timers behandling pr. patient pr. år [1, 2].
Behandlingsmetoden bygger på en familiebaseret, tværfaglig behandling, hvor behandlingsteamet består af læger, sygeplejersker, diætister, socialrådgivere og psykologer. Alle deler den samme viden om, at overvægt er en kronisk sygdom [5], hvor fedtmassen reguleres af et yderst effektivt hormonsystem, og som kræver livslang omsorg gennem en nyudviklet sundhedspædagogik. Sundhedspædagogikken er direkte, nærværende og med fokus på alvoren bag problemstillingen, men samtidig også omsorgsfuld. Disse behandlingsresultater har medført, at metoden allerede nu høster stor anerkendelse internationalt. Så når du skriver, at vi ikke har nogen effektiv behandlingsmetode til at behandle svær overvægt hos børn og unge, er det klart en pointe, som kan diskuteres.
Rent samfunds- og sundhedsøkonomisk burde det være langt billigere og ikke mindst fysisk og psykisk sundere for børn og deres familier at anvende en tværfaglig familiebaseret behandlingsmetode med lavt timeforbrug frem for betydelige resurser på kirurgi, bivirkninger og potentielle komplikationer.
Vi mener, at det er etisk diskutabelt at operere overvægtige børn og unge under 18 år, hvis de og deres familier ikke gennem flere år har været tilbudt tværfaglig behandling, inden de tilbydes kirurgi uanset selvværd, psykosociale belastninger, komorbiditet, fæno- og genotype. Når man betragter, hvilke unge der på baggrund af de eksisterende udvælgelseskriterier reelt kan modtage et sådant kirurgisk tilbud, så er det kun relativt få procent af alle de svært overvægtige unge, der kan drage fordel af bariatrisk kirurgi. Når dette er sagt, er samarbejdet mellem tværfaglige enheder og bariatri ønskeligt ligesom potentielle fremtidsmuligheder med eksempelvis EndoBarrier og medicin er velkomne.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p>Holm J-C, Gamborg M, Bille DS et al. Chronic care treatment of obese children and adolescents. Int J Pediatr Obes IJPO Off J Int Assoc Study Obes 2011;6:188-96. </p></li>
<li><p>Holm JC, Childhood obesity chronic care treatment. European Congress on Obesity 2014, Sofia, Book of HT Abstract, HTPO.022.</p></li>
<li><p>Mollerup P. Treatment of overweight and obese children in municipalities across Denmark. European Childhood Obesity Group Congress 2014, Salzburg. Book of Congress, Abstract P65.</p></li>
<li><p> Most SW, Højgaard B, Teilmann G et al. Adoption of the children's obesity clinic's treatment (TCOCT) protocol into another Danish pediatric obesity treatment clinic. BMC Pediatrics 2015;15:13.</p></li>
<li><p> Fox M. Obesity is a disease, doctors’ group says. TODAY. 2013. www.nbcnews.com/health/obesity-disease-doctors-group-says-6C10371394 (18 feb 2015).</p></li>
</ol>
<p class="para para_$ID/NormalParagraphStyle">Det er etisk diskutabelt at operere overvægtige børn og unge under 18 år uden at de først er tilbudt anden behandling.</p>