Turnusreformen - man ved ikke, hvad man har, og man ved ikke, hvad man får!

Videreuddannelsestiden skal afkortes, og ifølge Lægeforeningens formand gøres det bedst ved at beskære turnus. Han citerer Det Nationale Videreuddannelsesråd for at have afgjort, at turnus kan gennemføres på et år, uden at uddannelsen forringes, hvis den giver »nogle langt mere overordnede generelle kompetencer, som kan opnås på langt flere afdelinger og i langt flere specialer, end vi ser det i dag« [1]. En føjelig formand for Yngre Læger lover »et mere intensivt og sammenhængende fokus på den enkeltes læring« og stiller i udsigt, at nye »kvalitetsværktøjer« vil sikre uddannelsen: Kandidaten får sin helt egen uddannelsesplan, og uddannelsesstederne »konsekvensevalueres« hvert eneste år [2].

Formålet med turnus er uændret. Kandidaten skal lære elementære kliniske færdigheder for at kunne opnå autorisation og for at kvalificere sig til en videre uddannelse. Turnus skal give et forsvarligt fagligt fundament for enhver speciallægeuddannelse. Kandidaterne begynder i turnus med vidt forskellige forudsætninger, men de skal tilegne sig de samme færdigheder, uanset hvor lodtrækningen placerer dem.

Turnusreformen er besluttet af ministeren og Lægeforeningen hen over hovederne på brugerne. Man har ikke sikret sig, at de medicinstuderende, uddannelsesstederne og de uddannelsesansvarlige forstår og accepterer reformen, og man har end ikke antydet, hvordan de nye uddannelsesprincipper kan implementeres og evalueres. Endeligt omlægger man turnus uden at have evalueret den eksisterende ordning. Der er derfor en overhængende risiko for, at alvorlige skavanker fra den gamle ordning vil gå i arv.

De kendte problemer med turnus blev for nylig udpenslet af en frustreret kandidat i Ugeskriftet [3]. Hendes kritik gjorde dybt indtryk på mig, fordi jeg de sidste ti år har været ansvarlig for den medicinske turnus på Bispebjerg Hospital (BBH), som hun skød i sænk. Betingelserne for en super turnus var ellers til stede. Der blev brugt tonsvis af papir og talrige årsværk på at skrive og revidere introduktionspapirer, turnusmålsætning, uddannelsesplaner og logbøger. Kandidaterne fik på forhånd tilsendt introduktionspapirer med plan for kvalificerende træning før første selvstændige vagt samt en logbog. [4] De fik anvist en personlig vejleder. De medicinske afdelinger samarbejdede om at opfylde logbogens mål, og turnuslægen indgik sammen med ældre kolleger i det fælles vagthold med særlige læringsmuligheder på Akut Modtage Afsnit (AMA). Uddannelsen blev rosende omtalt i Ugeskriftet i 2002 [5].

Rammerne for uddannelsen forringedes imidlertid progressivt. Oprindeligt blev de første ti uger af turnus afsat til introduktion og kvalifikation af lægen før første selvstændige vagt, men tiden blev efterhånden reduceret til 14 dage og yderligere afkortet i ferieperioder. Antallet af turnusforløb øgedes fra 7-8 til 15-16 per år, og lægerne kom og gik i stimer. Det gav omfattende udskiftninger i forvagtslaget og indebar, at turnuslæger blev sat i vagt uden at have fået kvalifikationstræning. Lungemedicinen blev frataget afdelingen og etableret i en selvstændig klinik, hvorefter turnuslægerne fordeltes på fire imod tidligere to medicinske afdelinger. AMA-fællesvagten blev afskaffet og nye visitationsregler indført af hensyn til arbejdsdelingen imellem specialerne. Ved morgenkonferencen blev turnuslægernes fremlæggelse af temaer fra vagten erstattet af opremsninger af data om samtlige patienter af hensyn til ledelsens indsigt i patientindtaget. Den tid, der var afsat til mit arbejde som ansvarlig for 20 uddannelsesforløb, blev reduceret fra to dage om ugen til en dag hver 14. dag og nulstillet i ferieperioder.

Uddannelsesforringelserne skyldtes manglende respekt for uddannelsespligten. Uddannelsesarbejdet blev ikke opfattet som ligestillet med afdelingens andre funktioner, og det blev ufravigeligt tilsidesat af produktionshensyn. Nogle seniore læger afslog at vejlede turnuslæger, fordi de skulle gøre det ulønnet, andre fordi de ikke kunne afse tid til at blive rehabiliteret i bred medicin for at kunne påtage sig jobbet. Turnuslægerne havde alle krav på en personlig vejleder, så opgaven måtte gives til de yngre læger, som var villige. De måtte i øvrigt selv finde tiden til og planlægge vejlederarbejdet. Det var svært, fordi afdelingens arbejdsplaner aldrig forelå førend få dage før og ofte først efter arbejdsmånedens start - og ændredes hver eneste dag på grund af stor sygelighed eller andet forfald blandt lægerne. Kun to af staben, som på ti år må have talt hundrede hoveder, gennemgik vejlederkursus. Turnuslægerne blev ikke superviseret, mens de arbejdede. Det skete dog undtagelsesvist i en periode, hvor jeg blev pålagt at finde dem, som skulle rykkes op i mellemvagt!

Turnusforløbene blev evalueret af vejlederne ved interview, hvorunder turnuslægerne fik attesteret deres beskrivelser af egne færdigheder. Det skete typisk ved de obligatoriske uddannelsessamtaler, som kun blev gennemført, når jeg svang pisken. Før slutevalueringen var turnuslægerne på intens underskriftsjagt, som sjældent lykkedes fuldt ud. Det var derfor almindeligt, at flere mål skulle indhentes på et senere tidspunkt. Det tunge rutinearbejdspres og uddannelsesstoppet i ferieperioder afskar lægerne fra at nå målene på seks måneder. Arbejdsbelastningen var ulige fordelt, fordi flere seniore læger sjældent arbejdede på sengeafsnittene, og chefen kun havde patientarbejde en formiddag om ugen i sit specialeambulatorium.

Vi fik flere akkrediteringsbesøg af »Joint Commission« - og lokale akkreditører. Der blev brugt enorme ressourcer på at forberede og gennemføre besøgene - det gjaldt jo afdelingens image og ledelsens prestige! Akkreditørerne fokuserede afdelingens standarder for administrations- og produktionsfunktioner men vurderede aldrig de lægelige uddannelser! Det burde da også rettelig være sket hvert 3. år af Sundhedsstyrelsens inspektorer, men afdelingen fik ikke inspektorbesøg.

Denne sygehistorie illustrerer turnusvilkår og vanskeligheder på BBH men kunne givetvis udgå fra andre af landets medicinske afdelinger. Jeg ved, at uddannelsesplaner og -tilbud varierer meget fra afdeling til afdeling. Kun de storkøbenhavnske afdelinger har brugt Hovedstadens Sygehusfællesskabs Postgraduate Medicinske Instituts logbog [4], måske fordi dens mange minimalkrav ikke kan opfyldes i almindelighed. Jeg ved også, at evalueringerne helt overvejende har bestået i de obligatoriske uddannelsessamtaler med attestation af turnuslægens egen opfattelse af tilegnede færdigheder. Kvalitetskontrollen mangler fuldstændigt. Man ved ikke, hvad man har.

Den bebudede turnusreform bliver derfor en kolossal udfordring. Der foreligger mig bekendt endnu ingen ny turnusmålbeskrivelse, og der er endnu ingen konkrete planer for, hvordan og hvor de nye principper skal implementeres, og hvordan de skal evalueres. Implementeringen vil kræve en målrettet pædagogisk indsats. Lederne skal lære at respektere uddannelsespligten og uddannelsesopgaverne. De skal forpligtes til at integrere uddannelsestilbuddene i afdelingens arbejdsplaner og afsætte tid og personel til uddannelsesarbejdet. De uddannelsesansvarlige overlæger og vejlederne skal beherske gængse vejlednings- og evalueringsprincipper og lære at skræddersy uddannelsesplaner til hver enkelt turnuslæge. De skal også kunne håndtere atypiske forløb. Vejlederne skal kunne inst ruere, overvåge og evaluere turnuslægen under arbejde og kunne dokumentere lægens færdigheder på tilforladelig vis.

Uddannelsessamtalerne bør erstattes af reel supervision og dokumentation. Man kunne for eksempel videoovervåge og dokumentere lægens færdigheder i simulerede eller reelle opsætninger og lade videooptagelserne vurdere på standardiseret vis i særligt udvalgte fora - ligesom det allerede sker i undervisningen af studenter og praksislæger. Hvis tilforladelig dokumentation og evaluering ikke kan gennemføres på alle uddannelsessteder, er det nærliggende at foreslå, at turnus afsluttes med en klinisk eksamen af objektiv struktureret klinisk eksamen eller lignende. Eksamen vil samtidig kunne tjene til at vurdere uddannelsesstedets egnethed. En sådan ordning vil kræve en kraftig ændring og udbygning af inspektorordningen eller etablering af en ny og landsdækkende organisation.

Alle gode uddannelsesintentioner kan nemt sættes over styr, fordi turnustiden afkortes, fordi uddannelsen spredes til flere uddannelsessteder, og fordi målsætningen bliver bredere og mindre håndgribelig. Desuden vil krav om endnu højere produktivitet og specialisering parret med en forventelig mangel på læger i de nye regioner kunne true reformen på alt for velkendt vis. Man ved ikke, hvad man får.