Med interesse har jeg læst en spændende og meget relevant kasuistik: »Trochlearisparese grundet kronisk sinuitis« (Ugeskr Læger 2019;181:V11180779). Imidlertid må følgende kunne gøre læseren noget forvirret og måske reducere læringen af sygehistorien:
1. Det beskrives: »… blev der ved endoskopisk bihuleoperation foretaget fjernelse af polypper, nedtagning af forreste og bagerste os ethmoidale …«
Det passer meget lidt sammen med præoperativ ambulant endoskopi samt præoperativ CT af bihuler, hvor der ses »rene« dvs. helt luftfyldte forreste og bagerste ethmoidal-bihuler uden mindste tegn på næsepolypper(?) Var operationen ensidig eller bilateral? Hvor udgik de fjernede polypper fra (når ikke fra etmoidet)? Var det et lokalt og ensidigt polypagtigt slimhindeødem anteriort for højre sinus shenoidalis vel foreneligt med, at infektionen alene på CT kunne ses i højre sinus sphenoidalis? Og på trods af at det alene på CT af bihuler var højre sinus sphenoidalis, som havde sløring, er der åbenbart ikke åbnet til den syge bihule.
2. Jeg mener ikke, at figurteksten til Figur 1 er dækkende. CT af bihuler viser en næsten total sløring af højre sinus sphenoidalis og med tydelig påvirkning/remodelling af ossøse afgrænsning (sammenlign gerne med venstre sinus sphenoidalis, som viser normale forhold).
3. Følgende kan jeg heller ikke helt få til at passe: »Vores postulat er, at markant inflammation og infektion i etmoidet i dette tilfælde medførte diffusion …«. Dette er baseret på, at CT af bihuler viste normale sinus ethmoidales.
Så jeg vil gerne bede forfatterne hjælpe med at afklare ovenstående. Mon patienten har haft en purulent højre sphenoiditis og derfor ikke har fået en komplikation til en erkendt kronisk rinosinuitis med næsepolypper?
Svar: Trochlearisparese grundet kronisk sinuitis
Tak til Christian von Buchwald for nærlæsning og relevante kommentarer af kasuistikken.
Helt overordnet er patientens diagnose bygget på evaluering af sygdomshistorien, kliniske og histologiske fund og således ikke kun ud fra et CT-svar.
CT blev taget i forbindelse med indlæggelsen, to måneder før operationen. Fund i forbindelse med operationen kan derfor afspejle en ændring i bihulerne i dette tidsinterval.
I operationsnotatet beskrives fjernelse af polypøs slimhinde i etmoidet bilateralt, hvorfra biopsi viste kronisk inflammation.
Ved nærmere gennemgang af operationen med operatør viste det sig, at der også blev åbnet til sfenoidet på højre side.
Patienten var kendt med kronisk sinuitis med gentagne svære, akutte forværringer flere gange om året, der krævede behandling med antibiotika. Patientens primære symptomer, i forbindelse med infektionerne, var smerter over næseryggen og frontal hovedpine.
Symptomerne og operationsfund tyder på involvering af sinus ethmoidalis på trods af, at dette ikke kunne ses på CT, foretaget to måneder forinden. Patienten har ikke haft symptomer på sinuitis eller synsforstyrrelser siden indgrebet i 2017.
Patienten led derfor, efter vores mening, af en forværring af en kronisk inflammatorisk tilstand i sinus sphenoethmoidalis. Vi er blevet opmærksomme på en nylig publikation, hvor der beskrives diplopi og parese af øjenmusklerne pga. inflammation i sinus sphenoidalis [1]. Desuden henleder vi opmærksomheden på to tidligere publicerede caseserier af patienter, der havde isoleret kronisk sinuitis involverende sfenoidet [2, 3]. Nogle af disse patienter havde haft langvarige gener, enkelte havde ingen gener, med uspecifikke synsforstyrrelser, ensidig hovedpine eller øjensmerter og debuterede siden med dobbeltsyn pga. øjenmuskelparese uden anden påviselig årsag. I lighed med vores patient havde disse patienter god effekt af bihulekirurgi med hurtig helbredelse efter indgrebet, hvorimod de patienter, der havde udviklet opticus neuritis, ikke havde lignende reversibelt respons.
Det kan således diskuteres, om inflammationen i sinus sphenoidalis bidrog mest til trochlearisparesen i forhold til inflammationen i sinus ethmoidalis, men vi kan ikke vide det med sikkerhed.
Det er efter vores opfattelse vigtigt at være opmærksom på disse beskrevne sammenhænge, for ikke at overse betydningen af kronisk sinuitis og orbitale komplikationer hertil. De velkendte følger til svær etmoiditis, mucocele og fungal sinuitis med manifestationer i orbita er velkendte, men sammenhængen mellem kronisk inflammation i bihulesystemet
og øjensymptomer, uden synlige forandringer i orbita ved skanninger, er værd at gøre opmærksom på, da disse patienter ellers let overses og underbehandles.
I figurteksten er der noteret »let slimhindefortykkelse«, hvilket er en underdrivelse. Vi giver dig ret i, at figurteksten og operationsbeskrivelsen godt kunne være bedre og mere udførligt beskrevet.
Elisa Skovgaard & Steen Nepper-Christensen, Oto-rhino-laryngologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital, Hillerød
Litteratur
1. Fadda G, D’Eramo A, Grosso A at al. Isolated sphenoid sinus inflammatory disease – a report of 14 cases. Iran J Otorhinolaryngol 2020;32: 101-7.
2. Chen L, Jiang L, Yang B et al. Clinical features of visual disturbances secondary to isolated sphenoid sinus inflammatory diseases. BMC Ophthalmol 2017;17:237.
3. El Mograbi A, Soudry E. Ocular cranial nerve palsies secondary to sphenoid sinusitis. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2017;3:49-53.
Svar: Trochlearisparese grundet kronisk sinuitis
Tak til Christian von Buchwald for nærlæsning og relevante kommentarer af kasuistikken.
Helt overordnet er patientens diagnose bygget på evaluering af sygdomshistorien, kliniske og histologiske fund og således ikke kun ud fra et CT-svar.
CT blev taget i forbindelse med indlæggelsen, to måneder før operationen. Fund i forbindelse med operationen kan derfor afspejle en ændring i bihulerne i dette tidsinterval.
I operationsnotatet beskrives fjernelse af polypøs slimhinde i etmoidet bilateralt, hvorfra biopsi viste kronisk inflammation.
Ved nærmere gennemgang af operationen med operatør viste det sig, at der også blev åbnet til sfenoidet på højre side.
Patienten var kendt med kronisk sinuitis med gentagne svære, akutte forværringer flere gange om året, der krævede behandling med antibiotika. Patientens primære symptomer, i forbindelse med infektionerne, var smerter over næseryggen og frontal hovedpine.
Symptomerne og operationsfund tyder på involvering af sinus ethmoidalis på trods af, at dette ikke kunne ses på CT, foretaget to måneder forinden. Patienten har ikke haft symptomer på sinuitis eller synsforstyrrelser siden indgrebet i 2017.
Patienten led derfor, efter vores mening, af en forværring af en kronisk inflammatorisk tilstand i sinus sphenoethmoidalis. Vi er blevet opmærksomme på en nylig publikation, hvor der beskrives diplopi og parese af øjenmusklerne pga. inflammation i sinus sphenoidalis [1]. Desuden henleder vi opmærksomheden på to tidligere publicerede caseserier af patienter, der havde isoleret kronisk sinuitis involverende sfenoidet [2, 3]. Nogle af disse patienter havde haft langvarige gener, enkelte havde ingen gener, med uspecifikke synsforstyrrelser, ensidig hovedpine eller øjensmerter og debuterede siden med dobbeltsyn pga. øjenmuskelparese uden anden påviselig årsag. I lighed med vores patient havde disse patienter god effekt af bihulekirurgi med hurtig helbredelse efter indgrebet, hvorimod de patienter, der havde udviklet opticus neuritis, ikke havde lignende reversibelt respons.
Det kan således diskuteres, om inflammationen i sinus sphenoidalis bidrog mest til trochlearisparesen i forhold til inflammationen i sinus ethmoidalis, men vi kan ikke vide det med sikkerhed.
Det er efter vores opfattelse vigtigt at være opmærksom på disse beskrevne sammenhænge, for ikke at overse betydningen af kronisk sinuitis og orbitale komplikationer hertil. De velkendte følger til svær etmoiditis, mucocele og fungal sinuitis med manifestationer i orbita er velkendte, men sammenhængen mellem kronisk inflammation i bihulesystemet
og øjensymptomer, uden synlige forandringer i orbita ved skanninger, er værd at gøre opmærksom på, da disse patienter ellers let overses og underbehandles.
I figurteksten er der noteret »let slimhindefortykkelse«, hvilket er en underdrivelse. Vi giver dig ret i, at figurteksten og operationsbeskrivelsen godt kunne være bedre og mere udførligt beskrevet.
Elisa Skovgaard & Steen Nepper-Christensen, Oto-rhino-laryngologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital, Hillerød
Litteratur
1. Fadda G, D’Eramo A, Grosso A at al. Isolated sphenoid sinus inflammatory disease – a report of 14 cases. Iran J Otorhinolaryngol 2020;32: 101-7.
2. Chen L, Jiang L, Yang B et al. Clinical features of visual disturbances secondary to isolated sphenoid sinus inflammatory diseases. BMC Ophthalmol 2017;17:237.
3. El Mograbi A, Soudry E. Ocular cranial nerve palsies secondary to sphenoid sinusitis. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg 2017;3:49-53.
Læs svar i bunden af dette indlæg.