I 1822 beskrev Sir Astley Cooper, hvordan han behandlede patienter med traumatisk hofteluksation. Patienten blev sløvet ved indgift af stigende doser antimon og bismut og aftapning af blod. Ved hjælp af taljer blev der dagligt forsøgt reposition [1].
SVAR:
1. reservelæge Peter Max Halschou-Jensen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge
E-mail: pemj@regionsjaelland.dk
Overlæge Andreas Balslev-Clausen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Børnesektionen, Hvidovre Hospital
Overlæge Peter Søndergaard, Ortopædkirurgisk Afdeling, Traumesektionen, Sjællands Universitetshospital, Køge
Interessekonflikter: ingen
Kommentar
I debatindlægget sættes der spørgsmålstegn ved, om diagnosen kan stilles ud fra et anterior-posterior (AP)-billede alene. Det beskrives, at der er er stor risiko for at overse luksation, specielt ved associerede frakturer. Det påpeges, at risikoen for at overse luksation er stor ved fravalg af lateral røntgenoptagelse samt af postoperativ røntgenkontrol.
Svar: I kasuistikken er det beskrevet, at traumatiske hofteluksationer hos børn, primært diagnosticeres ud fra et AP-røntgenbillede, hvilket er underbygget i litteraturen [1-3]. Der anbefales om muligt en lateraloptagelse og opfordres til en postoperativ røntgenkontrol inklusive Lauenstein-optagelse. Der bliver ikke anbefalet fravalg af lateral optagelse eller postoperativ kontrol som beskrevet som en risikofaktor i debatindlægget. Risikoen for at overse en luksation er også til stede ved associerede frakturer. Dette er dog som nævnt sjældent hos børn, hvor det ses i 10% af tilfældene ift. 70% hos voksne [1].
Kommentar
Det beskrives, at udredning med CT efter reponering kan påvise fragmenter, som ikke kan ses ved konventionel røntgenundersøgelse.
Svar: Referencen i kommentaren omhandler et arbejde med udgangspunkt i traumatiske hofteluksationer hos voksne. Det er flere steder i litteraturen beskrevet, at traumet hos børn ofte er med noget lavere energi end hos voksne [1-3], og at man derfor som udgangspunkt ikke kan forvente de samme tilstødende skader. Derfor mener forfatterne ikke, at man bør foretage CT af alle børn efter reponering. Det anbefales at gå videre med CT eller MR-skanning, hvis der ved kontrolrøntgenundersøgelse er mistanke om asymmetri i de to hofteled [1, 4].
Kommentar
Der savnes begrundelse for, at der anbefales aflastning i seks uger samt evt. spredeortose ved mistanke om instabilitet.
Svar: Traumatisk hofteluksation er en sjælden tilstand hos børn såvel som voksne [1, 4, 5]. Litteraturen om børn er derfor meget sparsom, og et bud på et behandlingsregime kan derfor ikke være tungt forankret i videnskab, men må bero på kasuistiske beskrivelser og mindre, retrospektive studier. Referencerne i debatindlægget er overvejende studier på voksne. Der en væsentlig forskel i strukturen i knogle/brusk, ligamenter og vækstzoner hos hhv. børn og voksne, og man må derfor kunne forvente en vis forskel i de hyppigste ledsagende frakturer og skader. Det er disse evt. tilstødende skader på brusk og vækstskiver og mulige forhøjede intraartikulære tryk, der giver anledning til det teoretiske aflastningsbehov samt evt. spredeortose ved instabilitet [4, 5].
Kasuistikken har til formål at sætte fokus på en sjælden, men alvorlig akut tilstand hos børn og er et forsøg på at opstille en logisk retningslinje for behandling, som ikke er for vidtgående og tager udgangspunkt i den sparsomme litteratur, der er omkring traumatisk hofteluksation hos børn.
LITTERATUR
1. Bressan S, Steiner IP, Shavit I. Emergency department diagnosis and treatment of traumatic hip dislocations in children under the age of 7 years: a 10-year review. Emerg Med J 2014;31:425-31.
2. Rieger H, Penning D, Klein W et al. Traumatic dislocation of the hip in young children. Arch Orthop Trauma Surg 1991;110:114-7.
3. Vialle R, Pannier S, Odent T et al. Imaging of traumatic dislocations of the hip in childhood. Pediatr Radiol 2004;34:970-9.
-
4. Bitterman AD, Auerbach B, Shah S LF. Traumatic posterior hip dislocation in a 5-year-old: a case report and review of the literature. Austin J Orthopade Rheumatol2015;2:1013-1.
-
5. Başaran SH, Bilgili MG, Erçin E et al. Treatment and results in pediatric traumatic hip dislocation: case series and review of the literature. Turkish J Trauma Emerg Surg 2014;20:437-42.
SVAR:
1. reservelæge Peter Max Halschou-Jensen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge
E-mail: pemj@regionsjaelland.dk
Overlæge Andreas Balslev-Clausen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Børnesektionen, Hvidovre Hospital
Overlæge Peter Søndergaard, Ortopædkirurgisk Afdeling, Traumesektionen, Sjællands Universitetshospital, Køge
Interessekonflikter: ingen
Kommentar
I debatindlægget sættes der spørgsmålstegn ved, om diagnosen kan stilles ud fra et anterior-posterior (AP)-billede alene. Det beskrives, at der er er stor risiko for at overse luksation, specielt ved associerede frakturer. Det påpeges, at risikoen for at overse luksation er stor ved fravalg af lateral røntgenoptagelse samt af postoperativ røntgenkontrol.
Svar: I kasuistikken er det beskrevet, at traumatiske hofteluksationer hos børn, primært diagnosticeres ud fra et AP-røntgenbillede, hvilket er underbygget i litteraturen [1-3]. Der anbefales om muligt en lateraloptagelse og opfordres til en postoperativ røntgenkontrol inklusive Lauenstein-optagelse. Der bliver ikke anbefalet fravalg af lateral optagelse eller postoperativ kontrol som beskrevet som en risikofaktor i debatindlægget. Risikoen for at overse en luksation er også til stede ved associerede frakturer. Dette er dog som nævnt sjældent hos børn, hvor det ses i 10% af tilfældene ift. 70% hos voksne [1].
Kommentar
Det beskrives, at udredning med CT efter reponering kan påvise fragmenter, som ikke kan ses ved konventionel røntgenundersøgelse.
Svar: Referencen i kommentaren omhandler et arbejde med udgangspunkt i traumatiske hofteluksationer hos voksne. Det er flere steder i litteraturen beskrevet, at traumet hos børn ofte er med noget lavere energi end hos voksne [1-3], og at man derfor som udgangspunkt ikke kan forvente de samme tilstødende skader. Derfor mener forfatterne ikke, at man bør foretage CT af alle børn efter reponering. Det anbefales at gå videre med CT eller MR-skanning, hvis der ved kontrolrøntgenundersøgelse er mistanke om asymmetri i de to hofteled [1, 4].
Kommentar
Der savnes begrundelse for, at der anbefales aflastning i seks uger samt evt. spredeortose ved mistanke om instabilitet.
Svar: Traumatisk hofteluksation er en sjælden tilstand hos børn såvel som voksne [1, 4, 5]. Litteraturen om børn er derfor meget sparsom, og et bud på et behandlingsregime kan derfor ikke være tungt forankret i videnskab, men må bero på kasuistiske beskrivelser og mindre, retrospektive studier. Referencerne i debatindlægget er overvejende studier på voksne. Der en væsentlig forskel i strukturen i knogle/brusk, ligamenter og vækstzoner hos hhv. børn og voksne, og man må derfor kunne forvente en vis forskel i de hyppigste ledsagende frakturer og skader. Det er disse evt. tilstødende skader på brusk og vækstskiver og mulige forhøjede intraartikulære tryk, der giver anledning til det teoretiske aflastningsbehov samt evt. spredeortose ved instabilitet [4, 5].
Kasuistikken har til formål at sætte fokus på en sjælden, men alvorlig akut tilstand hos børn og er et forsøg på at opstille en logisk retningslinje for behandling, som ikke er for vidtgående og tager udgangspunkt i den sparsomme litteratur, der er omkring traumatisk hofteluksation hos børn.
LITTERATUR
1. Bressan S, Steiner IP, Shavit I. Emergency department diagnosis and treatment of traumatic hip dislocations in children under the age of 7 years: a 10-year review. Emerg Med J 2014;31:425-31.
2. Rieger H, Penning D, Klein W et al. Traumatic dislocation of the hip in young children. Arch Orthop Trauma Surg 1991;110:114-7.
3. Vialle R, Pannier S, Odent T et al. Imaging of traumatic dislocations of the hip in childhood. Pediatr Radiol 2004;34:970-9.
-
4. Bitterman AD, Auerbach B, Shah S LF. Traumatic posterior hip dislocation in a 5-year-old: a case report and review of the literature. Austin J Orthopade Rheumatol2015;2:1013-1.
-
5. Başaran SH, Bilgili MG, Erçin E et al. Treatment and results in pediatric traumatic hip dislocation: case series and review of the literature. Turkish J Trauma Emerg Surg 2014;20:437-42.
Frem til omkring 1990 blev mange behandlet med træk og aflastning i op til 12 uger. Man mente, det beskyttede mod avaskulær caput femoris-nekrose. I 1986 blev det dokumenteret, at ved tidlig reposition fandtes 4,8%, men 58,8% ved reposition senere end 12 timer [2]. Anbefalingen af reposition inden for seks timer skyldtes, at der stort set ikke fandtes patienter, som fik foretaget reposition i tidsrummet 6-12 timer efter uheldet [2].
I en dansk undersøgelse af børn med traumatisk hofteluksation fandtes ingen tilfælde af caputnekrose eller coxa magna med en opfølgning på 5-26 år [2].
I artiklen af Halschou-Jensen et al (Ugeskr Læger 2016;178:V05160346) er det oplyst, at diagnosen kan stilles ved hjælp af et billede i forfra-planet. Det er der ikke enighed om. Campbell beskrev i 1935, at tilstanden kunne overses på et forfra-billede alene [3]. I ca. 50% af tilfældene skyldtes manglende reposition enten fravalg af diagnostisk røntgenbillede i lateralplanet eller udeladelse af umiddelbart postoperativ kontrol [1]. Den typiske kliniske fejlstilling kan maskeres af frakturer på underekstremiteterne. Omkring 50% af voksne har frakturer, mens det er relativt usædvanligt hos børn [4].
Et tidligt arbejde med udredning med CT påviste fragmenter, som ikke blev afslørede ved almindelige postoperative kontrolbilleder [5]. Reponerede hofteluksationer er stabile, medmindre der forligger frakturer eller interposition, og årsagen skal vel udredes og ikke behandles med bandagering?
Der savnes en begrundelse for, at man skal efterbehandle med aflastning i seks uger, og hvorfor der skal følges op med røntgenkontroller tidligt i forløbet.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p> Sir Astley Cooper. A treatise on dislocations and fracture of the joints [thesis] 1822. </p></li>
<li><p> Hougaard K, Thomsen P. Traumatic posterior dislocation of the hip-prognostic factors influencing the incidence of avascular necrosis of the femoral head. Arc Orthop Trauma Surg 1986;106:32-5.</p></li>
<li><p> Campbell WC. Reduction of posterior hip dislocation. Br J Surg 1935;23:607-11.</p></li>
<li><p> Hougaard K, Thomsen P. Coxarthrosis following traumatic posterior dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1987;69 A:679-83.</p></li>
<li><p> Hougaard K, Lindequist S, Nielsen LB. Computerised tomography after posterior dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1987;69B:556-7.</p></li>
</ol>
<p> Debat om diagnose og efterbehandling af hofteluksation.</p>