Svine-MRSA er den hastigst voksende sygdom blandt danskere, der er så ulykkelige af blive inficeret med MRSA-bakterier, der er resistente over for de fleste typer af antibiotika. Men fra 2014 til 2015 er der tilsyneladende sket et mindre fald, fra 1.280 til 1.172 nysmittede personer, og den registrering har fået landbruget til at finde de store overskrifter frem.
SVAR: Overvågningsdata har begrænsninger
Tove Rønne, seniorlæge & Bolette Søborg, overlæge, ph.d.
Enhed for evidens, uddannelse og beredskab
Sundhedsstyrelsen
E-mail: presse@sst.dk
Interessekonflikter: ingen
Det skal bemærkes, at Sundhedsstyrelsen er ansvarlig for reglerne om anmeldelse af infektioner, og Statens Serum Institut har til opgave at indsamle, validere, analysere og melde tilbage om resultaterne dels på Instituttets hjemmeside, dels via nyhedsbrevet EPI-NYT, som udgives af Statens Serum Institut.
Påvisning af MRSA blev anmeldelsespligtigt i 2006. De fleste andre infektioner undersøges kun i tilfælde af sygdom, dvs. at antallet af registrerede tilfælde svarer til sygdomsforekomsten. For MRSA gælder anmeldelsespligten imidlertid også rask bærertilstand. Grunden til den særlige anmeldelsespligt er, at der f.eks. i familier gøres en indsats for at fjerne bærertilstanden fra raske familiemedlemmer. Det totale antal registrerede tilfælde kan derfor ikke tages som udtryk for sygdomsforekomsten.
Reglerne for undersøgelse for rask bærertilstand blev ændret med Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning fra 2012, hvoraf det fremgår, at alle, der indlægges, og som arbejder med levende svin, skal undersøges. Dette skete primært for at sikre de pågældende den mest hensigtsmæssige antibiotikabehandling, f.eks. i forbindelse med operation.
Formålet med overvågningen af MRSA er ikke at frembringe data over forekomsten af MRSA-bærere i befolkningen. Dette vil kræve helt andre metoder i form af bl.a. gentagne undersøgelser i sammenlignelige befolkningsgrupper med jævne mellemrum, hvilket ligger uden for formålet med et løbende overvågningssystem. Man kan heller ikke ud fra overvågningsdata sige noget om, hvor lang tid forinden den pågældende person har erhvervet MRSA-bakterien.
Hvad angår tolkning af overvågningsdata for MRSA, er der flere faldgruber. Alene på grund af den intensiverede undersøgelsesaktivitet i forbindelse med husdyr-MRSA må det formodes, at der påvises relativt flere med husdyr-MRSA end med andre typer MRSA. Vil man sammenligne en udvikling fra år til år, er »det bedste bud« at sammenligne kliniske infektioner – eller hvis man skal være på endnu mere sikker grund – alene at sammenligne alvorlige infektioner.
Sundhedsstyrelsen er enig i, at der over tid vil ske en ophobning af raske smittebærere med husdyr-MRSA hos personer, der dagligt arbejder med levende svin. Dette skyldes, at det ikke findes hensigtsmæssigt at forsøge at fjerne bakterien, hvis man efterfølgende igen udsættes for den i samme grad. Det er derfor, at Sundhedsstyrelsen har udarbejdet særlige regelsæt for at beskytte disse personer.
I øvrigt er det vigtigt at holde sig for øje – ikke mindst af hensyn til dem, der bærer MRSA – at MRSA kun meget sjældent er årsag til alvorlig sygdom hos i øvrigt sunde og raske personer.
SVAR: Overvågningsdata har begrænsninger
Tove Rønne, seniorlæge & Bolette Søborg, overlæge, ph.d.
Enhed for evidens, uddannelse og beredskab
Sundhedsstyrelsen
E-mail: presse@sst.dk
Interessekonflikter: ingen
Det skal bemærkes, at Sundhedsstyrelsen er ansvarlig for reglerne om anmeldelse af infektioner, og Statens Serum Institut har til opgave at indsamle, validere, analysere og melde tilbage om resultaterne dels på Instituttets hjemmeside, dels via nyhedsbrevet EPI-NYT, som udgives af Statens Serum Institut.
Påvisning af MRSA blev anmeldelsespligtigt i 2006. De fleste andre infektioner undersøges kun i tilfælde af sygdom, dvs. at antallet af registrerede tilfælde svarer til sygdomsforekomsten. For MRSA gælder anmeldelsespligten imidlertid også rask bærertilstand. Grunden til den særlige anmeldelsespligt er, at der f.eks. i familier gøres en indsats for at fjerne bærertilstanden fra raske familiemedlemmer. Det totale antal registrerede tilfælde kan derfor ikke tages som udtryk for sygdomsforekomsten.
Reglerne for undersøgelse for rask bærertilstand blev ændret med Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning fra 2012, hvoraf det fremgår, at alle, der indlægges, og som arbejder med levende svin, skal undersøges. Dette skete primært for at sikre de pågældende den mest hensigtsmæssige antibiotikabehandling, f.eks. i forbindelse med operation.
Formålet med overvågningen af MRSA er ikke at frembringe data over forekomsten af MRSA-bærere i befolkningen. Dette vil kræve helt andre metoder i form af bl.a. gentagne undersøgelser i sammenlignelige befolkningsgrupper med jævne mellemrum, hvilket ligger uden for formålet med et løbende overvågningssystem. Man kan heller ikke ud fra overvågningsdata sige noget om, hvor lang tid forinden den pågældende person har erhvervet MRSA-bakterien.
Hvad angår tolkning af overvågningsdata for MRSA, er der flere faldgruber. Alene på grund af den intensiverede undersøgelsesaktivitet i forbindelse med husdyr-MRSA må det formodes, at der påvises relativt flere med husdyr-MRSA end med andre typer MRSA. Vil man sammenligne en udvikling fra år til år, er »det bedste bud« at sammenligne kliniske infektioner – eller hvis man skal være på endnu mere sikker grund – alene at sammenligne alvorlige infektioner.
Sundhedsstyrelsen er enig i, at der over tid vil ske en ophobning af raske smittebærere med husdyr-MRSA hos personer, der dagligt arbejder med levende svin. Dette skyldes, at det ikke findes hensigtsmæssigt at forsøge at fjerne bakterien, hvis man efterfølgende igen udsættes for den i samme grad. Det er derfor, at Sundhedsstyrelsen har udarbejdet særlige regelsæt for at beskytte disse personer.
I øvrigt er det vigtigt at holde sig for øje – ikke mindst af hensyn til dem, der bærer MRSA – at MRSA kun meget sjældent er årsag til alvorlig sygdom hos i øvrigt sunde og raske personer.
»MRSA-kurven er knækket« lyder postulatet i landbrugspressen, men overskriften er ikke sand. Den skyldes udelukkende, at Sundhedsstyrelsen fifler med tallene.
Kun nysmittede registreres
Sundhedsstyrelsen har valgt at registrere sygdommen som en epidemi, dvs. en hurtig og ukontrollabel udbredelse af en smitsom sygdom til et stort antal mennesker inden for et vist område og inden for en forholdsvis kort periode. Derfor registrerer man kun nysmittede personer. Alle, der tidligere har været konstateret smittebærere eller inficerede, sorteres fra, hvis de atter diagnosticeres.
Da stort set hele svineindustrien efterhånden er befolket med smittebærere, falder kurven. Men det siger intet om udviklingen i den virkelige bestand af smittebærende personer. Eller sagt på en anden måde: Når samtlige personer, der arbejder f.eks. på de 100 bornholmske svinefabrikker, er blevet testet en gang som nysmittede, vil svine-MRSA ikke længere blive registreret på øen. Så vil sygdommen ganske enkelt være udryddet på Bornholm, ifølge logikken i Sundhedsstyrelsens statistik.
Den ansvarlige fagchef, der redigerer statistikken, medgiver, at det forholder sig sådan: »Der var et mindre fald i CC398, hvilket dog ikke kan tages som udtryk for et fald i antallet af smittede, men mere sandsynligt skyldes, at en stadig større del af personer med direkte kontakt til svin er blevet undersøgt. Herved falder antallet af personer, der er i risiko for nysmitte. Det skal bemærkes, at der trods stagnationen med stor sandsynlighed vil være en ophobning af raske smittebærere over tid, specielt for bærere af CC398-MRSA med husdyrkontakt. Dette skyldes, at disse ikke er omfattet af MRSA-behandlingsprogrammer«, skriver fagchef Anders Rhod Larsen i Sundhedsstyrelsens EPI-nyt 8. juni 2016 [1].
Enormt smittereservoir
Svine-MRSA tegnede sig i 2015 for 39 procent af samtlige MRSA-smittede i Danmark, og det er i dag den dominerende type ud af de i alt elleve MRSA-typer, der indberettes. Imidlertid vil tallet fortsat falde, i takt med at flere og flere personer en gang har haft status som nysmittede. Sundhedsstyrelsen begår den fejl at rubricere smitten med svine-MRSA som en epidemi, der kun hærger i en forholdsvis kort periode, hvorefter den går i sig selv, som f.eks. de årlige influenzaepidemier.
Med en stående bestand på 12 mio. svin og en årsproduktion på 30 mio. svin, der næsten alle er blevet bærere af MRSA, er smittereservoiret enormt. Der er altså ikke tale om en epidemi, der klinger af eller går i sig selv. Det kan kun ske, hvis der fifles med tallene, men det vil hverken befolkningen eller svineindustrien være tjent med. Sundhedsstyrelsen må simpelthen tage sig sammen og indføre et nyt registreringssystem, der kan tegne et retvisende billede af sygdommens alarmerende udvikling.
<h2>LITTERATUR</h2>
<p>1. www.ssi.dk/Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/2016/Uge%2023%20-%202016.aspx</p…;
<p>Kun nysmittede personer registreres ifølge en beslutning fra Sundhedsstyrerelsen. Derfor har vi ikke et billede af den virkelige bestand af smittebærende personer.</p>