Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) skriver i et svar på en gennemgang af Ringstedsagen, at lovgivningen forhindrer STPS i at medvirke til fælles læring i forbindelse med en tilsynssag, og at de tider er forbi, hvor man sætter sig »med den, der føres tilsyn med, og blive[r] enige om, hvordan "kagen skal skæres"«. Mit forslag gik ud på at kombinere et sanktionsspor med et læringsspor. Det er noget ganske andet, og det er svært at se, hvordan forvaltningsloven forhindrer det. STPS nævner, at man har afholdt flere møder med Region Sjælland (RS). Jeg har ikke fundet dokumentation for møder mellem RS og STPS i halvandet år fra januar 2018 til og med maj 2019, og STPS' første tilsynsbesøg på Ringsted Sygehus fandt sted den 22. november 2019 – godt to år efter at tilsynssagen blev indledt. STPS nævner et møde med Danske Regioner (DR), de fem regioner, DBCG og SST om DBCG’s anbefalinger. Dette møde blev afholdt i DR den 29. maj 2019 på DR’s initiativ. Jeg kan således ikke se, at STPS i løbet af to år har taget initiativ til at følge et læringsspor, der kunne fremme patientsikkerheden, sideløbende med sanktionssporet.
Anette Lykke Petri1, Ulla Axelsen2 & Emilie Laier Lyster3, 1) Direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed, 2) overlæge, 3) cand.scient.san.publ.
Kære Hans Birk Okkels
Det beror på en misforståelse, hvis du af vores svar udleder, at vi mener, at »lovgivningen forhindrer STPS i at medvirke til fælles læring i forbindelse med en tilsynssag«. Læring er en integreret del af alt vores tilsynsarbejde, og vi er således helt enige med dig i, at forvaltningsloven ikke forhindrer dette. Udover den læring, der finder sted i konkrete tilsynsforløb, så findes læringen f.eks. i de målepunkter for tilsyn, der udarbejdes i samråd med bl.a. de videnskabelige selskaber og i informationsmøder forud for planlagte tilsyn. Styrelsens fokus på læring afspejles også i opfølgningen på indberettede utilsigtede hændelser i form af bl.a. undervisningsmateriale, nyhedsbreve, OBS-meddelelser og større eller mindre informationskampagner.
Læring i et tilsynsforløb kommer til udtryk på mange måder og er ikke alene betinget af fysiske møder. Uanset om dialogen mellem styrelsen og behandlingsstedet foregår skriftligt, ved møder eller på tilsynsbesøg, så indgår læring i dialogen. Formålet med dialogen omkring en tilsynssag er at sikre en fælles forståelse af, hvilke skridt behandlingsstedet skal tage for at få patientsikkerheden på plads. Det formål kan imødekommes både ved skriftlig og mundtlig dialog – afhængig af sagens indhold.
Anette Lykke Petri1, Ulla Axelsen2 & Emilie Laier Lyster3, 1) Direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed, 2) overlæge, 3) cand.scient.san.publ.
Kære Hans Birk Okkels
Det beror på en misforståelse, hvis du af vores svar udleder, at vi mener, at »lovgivningen forhindrer STPS i at medvirke til fælles læring i forbindelse med en tilsynssag«. Læring er en integreret del af alt vores tilsynsarbejde, og vi er således helt enige med dig i, at forvaltningsloven ikke forhindrer dette. Udover den læring, der finder sted i konkrete tilsynsforløb, så findes læringen f.eks. i de målepunkter for tilsyn, der udarbejdes i samråd med bl.a. de videnskabelige selskaber og i informationsmøder forud for planlagte tilsyn. Styrelsens fokus på læring afspejles også i opfølgningen på indberettede utilsigtede hændelser i form af bl.a. undervisningsmateriale, nyhedsbreve, OBS-meddelelser og større eller mindre informationskampagner.
Læring i et tilsynsforløb kommer til udtryk på mange måder og er ikke alene betinget af fysiske møder. Uanset om dialogen mellem styrelsen og behandlingsstedet foregår skriftligt, ved møder eller på tilsynsbesøg, så indgår læring i dialogen. Formålet med dialogen omkring en tilsynssag er at sikre en fælles forståelse af, hvilke skridt behandlingsstedet skal tage for at få patientsikkerheden på plads. Det formål kan imødekommes både ved skriftlig og mundtlig dialog – afhængig af sagens indhold.
Hvorfor ikke kombinere sanktionssporet med et læringsspor, spørger Hans Okkels Birk.