I Ugeskrift for Lægers serie om screeninger var der en artikel med titlen ”Helbredstjek for hjerte-kar-sygdom i dansk almen praksis”. Lauritzen et al gav dog intet overblik over evidensen på området, som en statusartikel skal, men beskrev primært Ebeltoft- og ADDITION-studierne. Ebeltoft-studiet inkluderede blot 3.464 personer og havde 253 dødsfald i 15-årsopfølgningen, mens ADDITION-studiet ikke omhandlede helbredsundersøgelser, men behandling af screeningspåvist diabetes mellitus.
SVAR:
Torsten Lauritzen, Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Medicin, Aarhus Universitet
E-mail: tl@alm.au.dk
Knut Borch-Johnsen, Sygehusledelsen, Holbæk Sygehus
Annelli Sandbæk, Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Medicin, Aarhus Universitet
Interessekonflikter: http://ugeskriftet.dk/videnskab/helbredstjek-hjerte-kar-sygdom-i-dansk-…
Krogsbøll et al fremfører følgende kritikpunkter: 1) at artiklens opbygning er forkert, 2) at ADDITION-studiet ikke inkluderede helbredsundersøgelser, og 3) at vi ikke omtaler ADDITION-Cambridge. Sluttelig mener Krogsbøll et al, 4) at det nu endegyldigt er bevist, at helbredsundersøgelser ikke virker.
Ad 1): Vi valgte i introduktionen at referere og henvise til hovedresultaterne fra to nyere review [1, 2] samt den dertil relaterede debat. Almen praksis fremhæves som havende bedre mulighed for at forebygge end andre institutioner [2, 3]. Vi valgte derfor at fokusere på studier fra almen praksis og supplere med ny viden fra Sundhedsprojekt Ebeltoft og ADDITION-studiet – begge studier, der udgår fra almen praksis.
Ad 2): ADDITION-studiet blev i Danmark gennemført som en invitation til en helbredsundersøgelse i almen praksis, som inkluderede undersøgelse for uerkendt diabetes, høj risiko for diabetes og risiko for hjerte-kar-sygdom. Der var tale om en højrisikostrategi: alle, der mødte til helbredsundersøgelse, skulle have høj risiko for diabetes.
Ad 3) ADDITION-Cambridge blev omtalt i vores artikel sammen med vores letter vedrørende dette studie (referencerne 22 og 23 i artiklen).
Ad 4) I et letter til BMJ [4] har vi, sammen med mange andre, kommenteret de nylige resultater fra Inter99 og den medfølgende leder. Vi mener i modsætning til Gøtzsche, at højrisikoscreening med efterfølgende helbredsundersøgelser for diabetes og risiko for hjerte-kar-sygdom i almen praksis, efterfulgt af multifaktoriel behandling, har et stort potentiale. Underbehandling med f.eks. statiner synes i denne forbindelse at være et stort problem, som kan relateres til øget sygelighed (hjerte-kar-sygdom) og tidlig død blandt de underbehandlede sammenlignet med de bedst behandlede [5].
LITTERATUR
-
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e7191.
-
Si S, Moss JR, Sullivan TR et al. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014;64:e47-e53.
-
Sox HC. The health checkup: Was it ever effective? could it be effective? JAMA 2013;309:2496-7.
-
BMJ 2014;348:g3680. www.bmj.com.ez.statsbiblioteket.dk:2048/content/348/bmj.g3680.long.
-
Simmons RK, Carlsen AH, Griffin SJ et al. Variation in prescribing of lipid-lowering medication in primary care is associated with incidence of cardiovascular disease and all-cause mortality in people with screen-detected diabetes: findings from the ADDITION-Denmark trial. Diabet Med (submitted)
SVAR:
Torsten Lauritzen, Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Medicin, Aarhus Universitet
E-mail: tl@alm.au.dk
Knut Borch-Johnsen, Sygehusledelsen, Holbæk Sygehus
Annelli Sandbæk, Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Medicin, Aarhus Universitet
Interessekonflikter: http://ugeskriftet.dk/videnskab/helbredstjek-hjerte-kar-sygdom-i-dansk-…
Krogsbøll et al fremfører følgende kritikpunkter: 1) at artiklens opbygning er forkert, 2) at ADDITION-studiet ikke inkluderede helbredsundersøgelser, og 3) at vi ikke omtaler ADDITION-Cambridge. Sluttelig mener Krogsbøll et al, 4) at det nu endegyldigt er bevist, at helbredsundersøgelser ikke virker.
Ad 1): Vi valgte i introduktionen at referere og henvise til hovedresultaterne fra to nyere review [1, 2] samt den dertil relaterede debat. Almen praksis fremhæves som havende bedre mulighed for at forebygge end andre institutioner [2, 3]. Vi valgte derfor at fokusere på studier fra almen praksis og supplere med ny viden fra Sundhedsprojekt Ebeltoft og ADDITION-studiet – begge studier, der udgår fra almen praksis.
Ad 2): ADDITION-studiet blev i Danmark gennemført som en invitation til en helbredsundersøgelse i almen praksis, som inkluderede undersøgelse for uerkendt diabetes, høj risiko for diabetes og risiko for hjerte-kar-sygdom. Der var tale om en højrisikostrategi: alle, der mødte til helbredsundersøgelse, skulle have høj risiko for diabetes.
Ad 3) ADDITION-Cambridge blev omtalt i vores artikel sammen med vores letter vedrørende dette studie (referencerne 22 og 23 i artiklen).
Ad 4) I et letter til BMJ [4] har vi, sammen med mange andre, kommenteret de nylige resultater fra Inter99 og den medfølgende leder. Vi mener i modsætning til Gøtzsche, at højrisikoscreening med efterfølgende helbredsundersøgelser for diabetes og risiko for hjerte-kar-sygdom i almen praksis, efterfulgt af multifaktoriel behandling, har et stort potentiale. Underbehandling med f.eks. statiner synes i denne forbindelse at være et stort problem, som kan relateres til øget sygelighed (hjerte-kar-sygdom) og tidlig død blandt de underbehandlede sammenlignet med de bedst behandlede [5].
LITTERATUR
-
Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e7191.
-
Si S, Moss JR, Sullivan TR et al. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014;64:e47-e53.
-
Sox HC. The health checkup: Was it ever effective? could it be effective? JAMA 2013;309:2496-7.
-
BMJ 2014;348:g3680. www.bmj.com.ez.statsbiblioteket.dk:2048/content/348/bmj.g3680.long.
-
Simmons RK, Carlsen AH, Griffin SJ et al. Variation in prescribing of lipid-lowering medication in primary care is associated with incidence of cardiovascular disease and all-cause mortality in people with screen-detected diabetes: findings from the ADDITION-Denmark trial. Diabet Med (submitted)
I ingen af disse kunne man påvise effekt på kardiovaskulære effektmål eller dødelighed. ADDITION-Cambridge [2] blev ikke omtalt, selvom det er langt mere relevant end ADDITION, fordi det var et randomiseret forsøg, der direkte undersøgte effekten af screening for diabetes mellitus. Her fandt man heller ikke nogen effekt.
Den manglende effekt er i god overensstemmelse med de 14 randomiserede forsøg, som vi inkluderede i vort Cochranereview om helbredstjek [3]. Disse forsøg, der i alt inkluderede 182.880 personer og 11.940 dødsfald, screenede for kardiovaskulære risikofaktorer, og seks forsøg screenede også for diabetes. Vi kunne ikke påvise nogen effekt på dødelighed eller sygelighed, hvorimod det er indiskutabelt, at screeninger altid medfører skadevirkninger. Selvom Lauritzen et al kort omtaler vort Cochranereview, gennemgås resultaterne ikke, men forfatterne genfremsætter kritik med fokus på de inkluderede studiers alder, som vi allerede har tilbagevist. Dette kritikpunkt må nu betragtes som endegyldigt dementeret – helbredstjek havde ingen effekt i går [3] og har heller ingen effekt i dag [4].
Samme dag som ”statusartiklen” blev trykt i Ugeskriftet, publicerede Jørgensen et al fra Glostrup det største randomiserede forsøg om netop helbredstjek for hjerte-kar-sygdom, der nogensinde er gennemført [4]. Der var 3.163 dødsfald og ingen som helst effekt, selvom de udvalgte ikke kun blev systematisk screenet for risikofaktorer, men også modtog råd om livsstil op til fire gange over en femårsperiode. I samme nummer af BMJ publicerede vi en leder med titlen: ”General health checks don’t work” [5], og BMJ’s redaktør var så overbevist om, at vi havde ret, at hun tilføjede undertitlen ”It’s time to let them go”.
Vi har nu i alt 15.103 dødsfald i forsøgene med helbredstjek og ikke det mindste spor af en effekt. Ingen kritik af disse forsøg kan forvandle dette klare negative resultat til et positivt, og simulationsstudier er ganske enkelt irrelevante i forhold til denne empiri.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p> Lauritzen T, Borch-Johnsen K, Sandbæk A. Helbredstjek for hjerte-kar-sygdom i dansk almen praksis. Ugeskr læger 2014;176:1125-9.</p></li>
<li><p> Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2012;380:1741-8.</p></li>
<li><p> Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD009009.</p></li>
<li><p> Jørgensen T, Jacobsen RK, Toft U et al. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014;348:g3617.</p></li>
<li><p>G øtzsche PC, Jørgensen KJ, Krogsbøll LT. General health checks don't work. BMJ 2014;348:g3680.</p></li>
</ol>