Status om saltindtag (SI) med ukorrekt fysiologi

Indholdselementer

Statusartikler bør levere præcis information på basis af en solid biomedicinsk viden. Dette gælder ikke Graudal [1]. Formålet er her at »resumere den foreliggende evidens […] specielt med henblik på at vurdere den kontroversielle anbefalede øvre grænseværdi for daglig saltindtagelse på ca. 6 g [15]«, men [15] er et debatindlæg (af Graudal), som her er teknisk ubrugeligt. Det anføres, at Institute of Medicine i 2005 angav 6 g NaCl/dag som højeste anbefalelsesværdige SI, men reviderede i 2013 til en reduktion til 6 g/d [2]; dette nævnes kun kort i næstsidste afsnit. Herhjemme er diskussion af < 6 g/d irrelevant; målet er iflg. Fødevarestyrelsen at nedsætte SI med 3 g/dag mod omkring 6 g/dag.

Graudal skriver, at SI er reguleret, helt modsat fysiologibøgerne. Han anfører, at 95% af alle befolkninger har SI på 6-12 g/dag, og »Saltindtagelsen er således snævert reguleret i den lave ende af det tolerable interval (0,5-55 g/dag) og lige over det niveau, der fører til stigninger i hormonniveau (6 g/dag), hvilket er i overensstemmelse med, at saltindtagelsen er stramt neurohormonalt styret (Figur 1) [4].« Denne sætning indeholder fire fejl. 1) SI er ikke reguleret hos normale mennesker. 2) Det »tolerable interval« er udefineret og værdierne herfor tvivlsomme (jf. [3]). 3) Det er ukorrekt, at stigninger i hormonniveau begynder ved et bestemt SI (jf. [3]). 4) Man kan ikke argumentere, at fordi indtagelsen af et fødeemne finder sted i et interval, som subjektivt findes snævert, da er indtagelsen reguleret. Analog betragtning af kalium og raffineret sukker viser argumentets vægtløshed. Andres fejlopfattelse [4] er ingen undskyldning.

Status vedr. SI er, at mange pattedyr udviser salthunger, hvilket også kan findes hos patienter (binyreinsufficiens), men ikke hos normale. Graudal henviser til én, på dette punkt, underlødig oversigt [5]; tre af fire henvisninger omhandler patienter, og den sidste er uden klar relevans for reguleret SI. Det er i øvrigt i litteraturen veldiskuteret, at evnen til at regulere SI kan have undergået regression under udviklingen af hominider.

Graudals frygt for hormonudsving er malplaceret. Modermælk er saltfattig og spædbørn har høje reninværdier, formentligt vigtigt for nyrernes færdigudvikling. Niveauet af stresshormoner (katekolaminer) stiger massivt under træning. Disse forhold bør ikke begrunde tilsætning af salt til spædbørn eller lukning af fitnesscentre. Normalfysiologi omfatter betydelig variation.

Budskabet – at SI-reduktion måske er skadelig – er kontroversielt. Systematik og saglighed er vejen frem. Ny data er på vej. Næste status bør omfatte de nyeste kliniske undersøgelser og et bedre grundlag.

Sidebar placering

Venstrestillet

Fakta

SVAR:

Niels Graudal, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet.

E-mail: graudal@dadlnet.dk

Interessekonflikter: ingen

Bies påstande om ukorrekt biomedicinsk viden [1] er fejlbehæftet. Reference [15] er en inviteret oversigtsartikel. Af 2013 IOM-publikationen, som undertegnede bidrog til, fremgår, at 6 g SI-grænsen ikke blev ændret (p. 124). I DK anbefaler Fødevarestyrelsen gennemsnitlig saltreduktion (SR) fra 9 til 6 g, dvs. 50% af befolkningen skal under 6 g, mens Fødevareministeriet anbefaler SI på maks. 6 g (dvs. 100% skal under 6 g). Trods betvivlelsen af den øvre tolerable grænse [1], synes Bie enig i, at den er langt højere end den faktiske SI, idet saltbalance ifølge Bie opnås ved SI op til mindst 6 mmol/kg (mindst 25 g for en voksen) [2]. Som Bie anfører. følger associationen mellem renin/aldosteron (R/A) og SI en log-lineær kurve [2], hvilket netop betyder, at R/A stiger svagt, indtil SI når et lavt niveau under 6 g, hvorefter stigningen er stærk. Sikkerheden, hvormed Bie fastslår, at SI ikke er reguleret [1] er uoverensstemmende med Bies fremstilling af usikkerheden om sammenhængen mellem natriumbalancens mekanismer [2]. Bies uenighed med neurofysiologer øger ikke sikkerheden. 65% af verdens populationer har næsten identisk middel-SI på 8-10 g, hvilket ikke er en sandsynlig konsekvens af tilfældig variation, yderligere sandsynliggjort af, at saltrigelighed ikke har medført stigende SI, i modsætning til stigende sukkerforbrug fra 2 kg/person/år i 1800-tallet til nu 70 kg [3]. McCarrons tal er baseret på 24-timers døgnurinmålinger af mange individer og er uafhængigt bekræftet [4]. Selv den af Bie omtalte Titzes studier [2] viser, at et gennemsnit af sådanne målinger karakteriserer SI akkurat på gruppeniveau, selv om de individuelle målinger er usikre. Mennesker udviser ikke salthunger, fordi de i modsætning til pattedyr har rigelig tilgang til salt. Påstanden om, at SI-reguleringen har undergået regression, underbygges ikke af, at den er »veldiskuteret«. Saltindholdet i modermælk er ikke lavt, men tilstrækkeligt til at nyfødte pr. kg legemsvægt får samme SI som voksne (1-3 mmol/kg/døgn) [5]. Det høje R/A-niveau hos nyfødte kan derfor ikke forklares ved SI. Evt. skadevirkning af permanente hormonudsving ved SR er ikke uforenelig med gavnlige virkninger i relevante forbigående situationer (fødsel, træning) som naturligvis ikke skal tages til indtægt for absurde interventioner. Det ville være ønskværdigt, om Bie havde den samme fornuftige indstilling til SR-interventionen.

Saglighed og systematik er vejen frem, og derfor er stausartiklen baseret på systematisk gennemgang af ca. 200 randomiserede studier og 25 kohortestudier, inklusive alle de nyeste. Det ignorerer Bie. Ikke mange kliniske tilstande har så godt et grundlag, og derfor er Bies insisteren på at bibeholde en underlødig SR-intervention associeret med øget dødelighed, imens nye data afventes, usaglig.

Litteratur

Bie P. Status om saltindtag (SI) med ukorrekt fysiologi. Ugeskr læger
Bie P. Mechanism of sodium balance: total body sodium, surrogate variables and renal sodium excretion. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2018 (i trykken).
Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y et al. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obe-sity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2007;86:899-906.
Powles J, Fahimi S, Micha R et al. Global, regional and national sodium intakes in 1990 and 2010: a systematic analysis of 24 h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open 2013;3:e003733.
Godard C, Geering JM, Geering K et al. Plasma renin activity related to sodium balance, renal function and urinary vasopressin in the newborn infant. Pediatr Res 1979;13:742-5.

Ombryd tekst

0

Brødtekst

SVAR:

Niels Graudal, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet.

E-mail: graudal@dadlnet.dk

Interessekonflikter: ingen

Bies påstande om ukorrekt biomedicinsk viden [1] er fejlbehæftet. Reference [15] er en inviteret oversigtsartikel. Af 2013 IOM-publikationen, som undertegnede bidrog til, fremgår, at 6 g SI-grænsen ikke blev ændret (p. 124). I DK anbefaler Fødevarestyrelsen gennemsnitlig saltreduktion (SR) fra 9 til 6 g, dvs. 50% af befolkningen skal under 6 g, mens Fødevareministeriet anbefaler SI på maks. 6 g (dvs. 100% skal under 6 g). Trods betvivlelsen af den øvre tolerable grænse [1], synes Bie enig i, at den er langt højere end den faktiske SI, idet saltbalance ifølge Bie opnås ved SI op til mindst 6 mmol/kg (mindst 25 g for en voksen) [2]. Som Bie anfører. følger associationen mellem renin/aldosteron (R/A) og SI en log-lineær kurve [2], hvilket netop betyder, at R/A stiger svagt, indtil SI når et lavt niveau under 6 g, hvorefter stigningen er stærk. Sikkerheden, hvormed Bie fastslår, at SI ikke er reguleret [1] er uoverensstemmende med Bies fremstilling af usikkerheden om sammenhængen mellem natriumbalancens mekanismer [2]. Bies uenighed med neurofysiologer øger ikke sikkerheden. 65% af verdens populationer har næsten identisk middel-SI på 8-10 g, hvilket ikke er en sandsynlig konsekvens af tilfældig variation, yderligere sandsynliggjort af, at saltrigelighed ikke har medført stigende SI, i modsætning til stigende sukkerforbrug fra 2 kg/person/år i 1800-tallet til nu 70 kg [3]. McCarrons tal er baseret på 24-timers døgnurinmålinger af mange individer og er uafhængigt bekræftet [4]. Selv den af Bie omtalte Titzes studier [2] viser, at et gennemsnit af sådanne målinger karakteriserer SI akkurat på gruppeniveau, selv om de individuelle målinger er usikre. Mennesker udviser ikke salthunger, fordi de i modsætning til pattedyr har rigelig tilgang til salt. Påstanden om, at SI-reguleringen har undergået regression, underbygges ikke af, at den er »veldiskuteret«. Saltindholdet i modermælk er ikke lavt, men tilstrækkeligt til at nyfødte pr. kg legemsvægt får samme SI som voksne (1-3 mmol/kg/døgn) [5]. Det høje R/A-niveau hos nyfødte kan derfor ikke forklares ved SI. Evt. skadevirkning af permanente hormonudsving ved SR er ikke uforenelig med gavnlige virkninger i relevante forbigående situationer (fødsel, træning) som naturligvis ikke skal tages til indtægt for absurde interventioner. Det ville være ønskværdigt, om Bie havde den samme fornuftige indstilling til SR-interventionen.

Saglighed og systematik er vejen frem, og derfor er stausartiklen baseret på systematisk gennemgang af ca. 200 randomiserede studier og 25 kohortestudier, inklusive alle de nyeste. Det ignorerer Bie. Ikke mange kliniske tilstande har så godt et grundlag, og derfor er Bies insisteren på at bibeholde en underlødig SR-intervention associeret med øget dødelighed, imens nye data afventes, usaglig.

Litteratur

Bie P. Status om saltindtag (SI) med ukorrekt fysiologi. Ugeskr læger
Bie P. Mechanism of sodium balance: total body sodium, surrogate variables and renal sodium excretion. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2018 (i trykken).
Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y et al. Potential role of sugar (fructose) in the epidemic of hypertension, obe-sity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2007;86:899-906.
Powles J, Fahimi S, Micha R et al. Global, regional and national sodium intakes in 1990 and 2010: a systematic analysis of 24 h urinary sodium excretion and dietary surveys worldwide. BMJ Open 2013;3:e003733.
Godard C, Geering JM, Geering K et al. Plasma renin activity related to sodium balance, renal function and urinary vasopressin in the newborn infant. Pediatr Res 1979;13:742-5.

Sidebar placering

Venstrestillet

Article type

Journal

Magazine

Section

Woodwing Id

0

LITTERATUR