Ugeskrift for læger bragte i uge 32 et debatindlæg af speciallæge Jesper Brandt Andersen (JBA) om kiropraktik og spædbarnskolik.
Vi vil her gerne belyse nogle tilsyneladende misforståelser.
»Spædbarnskolik« betragtes ofte som en tidsbegrænset tilstand, men selv om barnets gråd oftest aftager, viser forskningen, at konsekvenserne kan være betydelige, som f.eks. øget risiko for senere migræne, søvnbesvær, emotionelle problemer m.m.
Diagnosen »spædbarnskolik« er udelukkende defineret på baggrund af gråd hos et i øvrigt raskt spædbarn. Der findes mange hypoteser vedrørende ætiologi: dårlig tarmflora, smerter i muskler og led og mange andre. Gråden kan altså have mange årsager, og dermed følger også, at behandlingen skal tilrettelægges efter den mest sandsynlige årsag hos det enkelte barn.
Mht. dokumentation for manipulationsbehandling er konklusionen af den seneste systematiske litteraturgennemgang, at »Der fandtes mindre, positive effekter, men hvorvidt disse er meningsfulde for forældre er fortsat uklart. […] Manuel terapi ser ud til at være relativt sikker«. Det evidensniveau er omtrent på højde med øvrige tilbud, som f.eks. probiotikabehandling. Det er muligt, at 50% af effekten af en hvilken som helst form for behandling af de grædende spædbørn skyldes de uspecifikke effekter (placebo) af at berolige og vejlede forældrene. Dette er en stor del af det, der foregår i praksis, og manuel behandling administreres kun, hvis det findes indikeret. Første konsultation hos en kiropraktor varer typisk 40 min, hvilket giver god tid til den gode anamnese og til rådgivning.
Mht. bivirkninger viser den eneste publicerede opgørelse over klager til Patienterstatningen vedrørende kiropraktorpraksis, at der ikke var nogen registrerede klager over kiropraktisk behandling af børn under 18 år i hverken Danmark eller Norge til trods for det meget store antal spædbørn, der ses i de to lande.
JBA refererer til to tilfælde af spædbarnsdød i udlandet. Disse dødsfald er tragiske, men i forbindelse med denne debat irrelevante, da ingen af behandlingerne var udført af kiropraktorer, og de anvendte teknikker ikke bliver brugt af danske kiropraktorer og ikke indgår i undervisningen af kiropraktorer på Syddansk Universitet.
De danske kiropraktorer har en kandidatgrad fra Syddansk Universitet og er autoriserede primære behandlere i det danske sundhedsvæsen. Kiropraktorer har faglig ekspertise i diagnostik af bevægeapparatet. Desuden er det vigtigt at huske, at kiropraktorbesøg ikke erstatter de normale besøg hos læge og sundhedsplejerske, men er et supplement, som forældrene tilvælger.
Til sidst vil vi gerne opfordre til, at vi som autoriserede sundhedsprofessionelle taler sammen, respekterer hinanden og arbejder sammen til patientens bedste.
En mere uddybende beskrivelse af emnet kan findes på https://www.danskkiropraktorforening.dk/nyheder/kiropraktoren/boern/
SVAR:
Speciallæge i pædiatri Jesper Brandt Andersen, Vordingborg
E-mail: jesperbrandt@dadlnet.dk
Interessekonflikter: ingen
Tak til Lise Hestbæk (LH) og Henrik Wulff Christensen (HWC) for deres kommentarer til min kronik om kiropraktik af spædbarnskolik [1].
Spædbarnskolik betragtes ikke blot ofte som en tidsbegrænset tilstand, men er en tidsbegrænset tilstand, og barnets gråd aftager ikke blot oftest, men næsten altid eksponentielt hen imod 12-ugersalderen og er i næsten alle tilfælde ophørt inden firemånedersalderen. Hvis det ikke sker, bør man overveje, om barnet fejler noget andet.
Der er inden for videnskaben bred enighed om, at spædbarnskolik er en selvlimiterende, godartet tilstand uden langsigtede skadevirkninger på barnet, og om at beroligelse af forældrene med, at det forholder sig sådan, er det vigtigste led i behandlingen [2]. LH og HWS dokumenterer ikke deres påstand om, at spædbarnskolik skulle være forbundet med betydelige langsigtede konsekvenser, herunder øget risiko for senere migræne, søvnbesvær og emotionelle problemer, og jeg har ikke kendskab til evidens herfor.
Som redegjort for i min kronik er der i litteraturen bred og stigende enighed om og dokumentation for, at spædbarnskolik skyldes en øget mængde luft i tarmene, og denne formodning støttes af evidensen for probiotikas virkning [3]. Der findes derimod ingen dokumentation for, at spædbarnskolik skyldes forhold i bevægeapparatet, og derfor heller ingen evidens for virkningen af kiropraktik, som dokumenteret af metaanalyser af forældreblindede undersøgelser: »there was no evidence of manipulative therapies improving infant colic when we only included studies where the parents did not know if their child had received the treatment or not« [4].
Men den manglende effekt er desværre ikke det eneste bekymrende ved de senere års voldsomme stigning i antallet af kiropraktorbehandlede danske kolikbørn. Spædbarnskolik er en udelukkelsesdiagnose, hvor udelukkelse af alvorlige differentialdiagnoser kræver lægefaglig ekspertise, som kiropraktorer ikke besidder. Jeg oplever ikke, at kiropraktorer stiller krav om, at kolikbørn skal vurderes af en læge, før de selv tilbyder behandling.
Det er betryggende at vide, at LH og HWC er garanter for, at ingen af de teknikker til manipulation af halscolumna, som har medført dødsfald blandt spædbørn i udlandet, anvendes i nogen af landets 250 kiropraktorklinikker med ydernummer, selvom det på den anden side er velkendt fra litteraturen, at enhver form for manipulation med de delikate strukturer i spædbørns rygsøjler, ikke mindst halsdelen, er forbundet med neurologiske, vaskulære, respiratoriske og kardiale risici [5].
LH´s og HWC´s afsluttende opfordring vil jeg gerne støtte, men den indebærer efter min mening netop, at vi som autoriserede behandlere holder hinanden fast på, at vores patienter har krav på evidensbaseret behandling, som ikke er forbundet med unødvendigt tidsforbrug og udgifter, ærgrelser over manglende effekt og risiko for alvorlige bivirkninger.
LITTERATUR
-
Andersen JB. Kiropraktik af spædbarnskolik – evidensbaseret behandling eller hokuspokus? Ugeskr Læger 2019;181:1634-5.
-
Daelemans S, Peeters L, Hauser B et al. Recent advances in understanding and managing infantile colic. F1000Res 2018; 7 (F1000 Faculty Rev);1426: 1-8.
-
Sung V, D'Amico F, Cabana MD et al. Lactobacillus reuteri to treat infant colic: a meta-analysis. Pediatrics 2018;141:e2017-1811.
-
Dobson D, Lucassen PL, Miller JJ et al. Manipulative therapies for infantile colic. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004796.
-
Holla M, Ijland MM, van der Vliet AM et al. Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie.Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A290.
SVAR:
Speciallæge i pædiatri Jesper Brandt Andersen, Vordingborg
E-mail: jesperbrandt@dadlnet.dk
Interessekonflikter: ingen
Tak til Lise Hestbæk (LH) og Henrik Wulff Christensen (HWC) for deres kommentarer til min kronik om kiropraktik af spædbarnskolik [1].
Spædbarnskolik betragtes ikke blot ofte som en tidsbegrænset tilstand, men er en tidsbegrænset tilstand, og barnets gråd aftager ikke blot oftest, men næsten altid eksponentielt hen imod 12-ugersalderen og er i næsten alle tilfælde ophørt inden firemånedersalderen. Hvis det ikke sker, bør man overveje, om barnet fejler noget andet.
Der er inden for videnskaben bred enighed om, at spædbarnskolik er en selvlimiterende, godartet tilstand uden langsigtede skadevirkninger på barnet, og om at beroligelse af forældrene med, at det forholder sig sådan, er det vigtigste led i behandlingen [2]. LH og HWS dokumenterer ikke deres påstand om, at spædbarnskolik skulle være forbundet med betydelige langsigtede konsekvenser, herunder øget risiko for senere migræne, søvnbesvær og emotionelle problemer, og jeg har ikke kendskab til evidens herfor.
Som redegjort for i min kronik er der i litteraturen bred og stigende enighed om og dokumentation for, at spædbarnskolik skyldes en øget mængde luft i tarmene, og denne formodning støttes af evidensen for probiotikas virkning [3]. Der findes derimod ingen dokumentation for, at spædbarnskolik skyldes forhold i bevægeapparatet, og derfor heller ingen evidens for virkningen af kiropraktik, som dokumenteret af metaanalyser af forældreblindede undersøgelser: »there was no evidence of manipulative therapies improving infant colic when we only included studies where the parents did not know if their child had received the treatment or not« [4].
Men den manglende effekt er desværre ikke det eneste bekymrende ved de senere års voldsomme stigning i antallet af kiropraktorbehandlede danske kolikbørn. Spædbarnskolik er en udelukkelsesdiagnose, hvor udelukkelse af alvorlige differentialdiagnoser kræver lægefaglig ekspertise, som kiropraktorer ikke besidder. Jeg oplever ikke, at kiropraktorer stiller krav om, at kolikbørn skal vurderes af en læge, før de selv tilbyder behandling.
Det er betryggende at vide, at LH og HWC er garanter for, at ingen af de teknikker til manipulation af halscolumna, som har medført dødsfald blandt spædbørn i udlandet, anvendes i nogen af landets 250 kiropraktorklinikker med ydernummer, selvom det på den anden side er velkendt fra litteraturen, at enhver form for manipulation med de delikate strukturer i spædbørns rygsøjler, ikke mindst halsdelen, er forbundet med neurologiske, vaskulære, respiratoriske og kardiale risici [5].
LH´s og HWC´s afsluttende opfordring vil jeg gerne støtte, men den indebærer efter min mening netop, at vi som autoriserede behandlere holder hinanden fast på, at vores patienter har krav på evidensbaseret behandling, som ikke er forbundet med unødvendigt tidsforbrug og udgifter, ærgrelser over manglende effekt og risiko for alvorlige bivirkninger.
LITTERATUR
-
Andersen JB. Kiropraktik af spædbarnskolik – evidensbaseret behandling eller hokuspokus? Ugeskr Læger 2019;181:1634-5.
-
Daelemans S, Peeters L, Hauser B et al. Recent advances in understanding and managing infantile colic. F1000Res 2018; 7 (F1000 Faculty Rev);1426: 1-8.
-
Sung V, D'Amico F, Cabana MD et al. Lactobacillus reuteri to treat infant colic: a meta-analysis. Pediatrics 2018;141:e2017-1811.
-
Dobson D, Lucassen PL, Miller JJ et al. Manipulative therapies for infantile colic. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004796.
-
Holla M, Ijland MM, van der Vliet AM et al. Overleden zuigeling na ‘craniosacrale’ manipulatie.Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A290.