Skal vi blive ved med at udskrive medicin, der giver hjerneblødninger?

Kolesterolnedsættende midler er nu en etableret del af sekundærprofylaksen hos patienter med hjerneblodpropper. Stort set alle, der har haft en hjerneblodprop, udstyres nu med recept på kolesterolsænkende medicin. I Danmark er prævalensen af hjerneblodpropper ca. 40.000, så man kan forstå, at forbruget af kolesterolsænkende midler alene på grund af hjerneblodpropper er stort og forbundet med store omkostninger.

Når en læge møder en patient, som har haft en hjerneblodprop, er der kun ét at gøre: ordinere kolesterolsænkende medicin. I modsat fald vil lægen komme i konflikt med de eksisterende danske guidelines. Dansk Neurologisk Selskab og Dansk Selskab for Apopleksi har i »Neurologisk national behandlingsvejledning« og »Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og TCI« [1] udarbejdet enslydende guidelines, hvori der står, at stort set alle patienter, som har haft en hjerneblodprop, bør sættes i kolesterolsænkende behandling. Patienterne må derfor forvente, at behandlingen iværksættes, og undladelse heraf kunne i yderste fald tænkes at blive anset for at være ansvarspådragende.

En gåde

Hvordan man er kommet frem til, at patienter med hjerneblodpropper så utvetydigt har gavn af kolesterolsænkende medicin, bliver imidlertid ikke så lidt af en gåde, når man dykker ned i det eksisterende evidensgrundlag. Så vil man nemlig erfare, at kolesterolsænkende midler, når de bruges til patienter med hjerneblodpropper, har den kedelige bivirkning, at nogle af patienterne får hjerneblødninger, og det i et sådant antal, at den blodpropsnedsættende gevinst ved kolesterolsænkningen udlignes af hjerneblødningerne og deres følger.

Den blodpropforebyggende effekt af kolesterolnedsættende medicin er blevet undersøgt i den såkaldte SPARCL-undersøgelse [2]. I alt 4.731 patienter, som havde haft enten en hjerneblodprop, transitorisk cerebral iskæmi (TCI) eller en hjerneblødning (2%), fik enten placebo eller 80 mg atorvastatin hver dag i fem år. De 2.365 patienter, der fik atorvastatin, fik i løbet af de fem år kun 218 hjerneblodpropper, mens de 2.366, der fik placebo, fik 274. Altså en gevinst på 56 hjerneblodpropper. Desværre viste det sig, at 55 af de 2.365 patienter, der fik atorvastatin fik en hjerneblødning, mens det samme kun var tilfældet for 33 af de 2.366 patienter, der fik placebo – altså et tab på 22 hjerneblødninger.

Nu forholder det sig imidlertid sådan, at hjerneblodpropper og hjerneblødninger omfattes af samlebegrebet apopleksi. Så derfor trak man 22 hæmoragiske apopleksier fra 56 iskæmiske apopleksier, og derved kunne man dokumentere, at behandling med atorvastatin reducerede antallet af apopleksier med 34. En relativ risikoreduktion, som, når tallene blev bearbejdet statistisk, blev til 16% og dermed signifikant. Atorvastatin kunne dermed godkendes til brug i sekundærforebyggelse af hjerneblodpropper.

Der er forskel på apopleksier

Men der er forskel på apopleksier. Apopleksiers sværhedsgrad kan måles i scorer. Benytter man The Scandinavian Stroke Score som går fra 0 (værst) til 58 (bedst), har en hjerneblødning i gennemsnit en score på 28, mens gennemsnittet for en hjerneblodprop vil være 43 [3]. Så hjerneblødninger og hjerneblodpropper er helt usammenlignelige størrelser. Det er uligt meget værre at blive offer for en hjerneblødning end for en hjerneblodprop. Risikoen for at dø af en hjerneblødning er fire gange større end risikoen for at dø af en hjerneblodprop [3], ligesom risikoen for at komme på plejehjem er mere end 50% større [4]. Og måler man patienternes funktionsevne ved udskrivelsen fra hospitalet på en score fra 0 (værst) til 100 (bedst), vil en patient med en hjerneblødning have en score på 57, mens en patient med en hjerneblodprop vil have en score på 79 [4].

Resultatet af SPARCL-undersøgelsen og de deraf afledte udmeldinger i de danske guidelines beror på, at man antager, at bytteforholdet mellem en »gennemsnits«-hjerneblodprop og en »gennemsnits«-hjerneblødning er 1:1. Men det er jo som ovenfor anført ingenlunde tilfældet, og man kan bestemt ikke udelukke, at den, der har været udsat for en hjerneblødning, når alt kommer til alt, havde foretrukket to hjerneblodpropper i stedet.

Hjerneblødning som følge af behandling

Når man behandler 2.365 patienter med apopleksi/TCI med atorvastatin i fem år vil 22 patienter få en hjerneblødning alene som følge af behandlingen – en ud af hver 100. Det er mange, når sygdommens alvorlighed tages i betragtning. Havde patienterne i stedet for hjerneblødning fået cancer, kronisk obstruktiv lungesygdom eller leverbetændelse – sygdomme, som hvad angår menneskelig lidelse snildt matches af hjerneblødninger – var atorvastatin aldrig nogensinde blevet godkendt. Det ville ikke så meget som én eneste patient risikere, selvom atorvastatin forebyggede nok så mange hjerneblodpropper. Godkendelsen af atorvastatin til sekundærprofylakse af hjerneblodpropper beror ene og alene på, at hjerneblødning og hjerneblodprop af historiske grunde uheldigvis stadig rubriceres under samlebetegnelsen apopleksi, eftersom det i en længst svunden tid var umuligt for lægen at skelne mellem de to forskellige sygdomme. Men det er det altså nu.

Statin gør ikke noget godt

Hvad angår apopleksipatienters risiko for at få nye apopleksier, er der ikke dokumentation for, at atorvastatin eller andre statiner, samlet set, gør noget godt for patienterne, snarere tværtimod – bivirkningerne og omkostningerne taget i betragtning. Det, der vindes på karrusellerne, sættes nemlig til på gyngerne.

Den risiko for hjerneblødning, der er forbundet med statinbehandling af patienter med hjerneblodpropper, er foruden i SPARCL-undersøgelsen dokumenteret i en Cochranemetaanalyse [5]. Analysen, hvor man også inkluderer den store HPS-undersøgelse, hvor man undersøgte den forebyggende effekt af 40 mg simvastatin dagligt, mundede ud i en risiko for hjerneblødning af samme størrelsesorden som i SPARCL-undersøgelsen [5].

Skal vi blive ved med at udskrive medicin, der giver hjerneblødninger? I modsat fald, skal guidelines skrives om.