Karsten Juhl Jørgensen, John Brodersen & Peter C. Gøtzsche stiller i et debatindlæg ovenstående spørgsmål [1]. Som koordinator for den danske del af Euromelanom-arrangementet skal jeg hermed kommentere indlægget.
Karsten Juhl Jørgensen Det Nordiske Cochrane Center, afsnit 7811, Rigshospitalet. E-mail: kj@cochrane.dk
John Brodersen Forskningsenheden for Almen Praksis, Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet
Peter C. Gøtzsche Det Nordiske Cochrane Center, afsnit 7811, Rigshospitalet
Interessekonflikter: ingen
Henrik F. Lorentzen mener ikke, at Euromelanoma opfordrer til screening. Men han nævner regelmæssig selvundersøgelse som et hovedformål, og opfordringer i pressen til systematisk selvundersøgelse hver 3. måned og fri adgang for alle til årlig undersøgelse hos dermatolog levner heller ingen tvivl. På Euromelanomas hjemmeside er målgruppen desuden klart defineret: ”Alle skal gøre det.” [1]
En anbefaling om, at hele befolkningen regelmæssigt skal undersøge sig selv for kræft, er naturligvis screening. Man gik i øvrigt bort fra at anbefale regelmæssig selvundersøgelse for brystkræft, fordi lodtrækningsforsøg viste, at det ikke gavnede, men fordoblede antallet af biopsier.
Før man opfordrer til befolkningsscreening, har man en videnskabelig og etisk forpligtelse til at dokumentere, at de gavnlige virkninger overstiger de skadelige. Da denne opgave ikke er løftet, er Euromelanomas anbefalinger i strid med internationale retningslinjer for screening. Som vi beskrev i vort indlæg, er der begrundet mistanke om betydelig overdiagnostik af malignt melanom, hvilket skærper kravet om videnskabelig dokumentation. I denne sammenhæng er det irrelevant, at et nyt præparat til behandling af malignt melanom blev godkendt af EMA i 2012 [2].
Lorentzen henviser til foreløbige resultater fra Tyskland, men giver ingen referencer. Vi antager, at der refereres til et befolkningsstudie [3]. National Cancer Institute (NCI) skriver om dette studie i deres gennemgang af screening for malignt melanom: “På grund af talrige metodemæssige begrænsninger så som manglende randomisering, manglende intern kontrolgruppe, og fordi vurderingen af effekt baseres på regionale data frem for individdata, kan dette kun bidrage med meget svag evidens” [4]
NCI deler vore bekymringer om skadevirkninger ved screening for malignt melanom og omtaler dem i deres gennemgang af interventionen: “…disse omfatter komplikationer til diagnostiske og terapeutiske interventioner (inklusive omfattende kirurgi); de psykologiske effekter af at blive gjort til patient med en potentielt dødelig sygdom; overdiagnostik, der fører til påvisning af biologisk benign sygdom, som ellers ikke ville være blevet erkendt; og muligheden for fejldiagnose af en benign læsion som malign.”[4]
Euromelanomas anbefalinger er også i strid med de nationale kliniske retningslinjer for Australien og New Zealand som anfører: ”I fravær af robust evidens for effekt i form af reduceret dødelighed af malignt melanom, kan befolkningsbaseret screening af huden ikke anbefales.”
Vi forstår ønsket om at forebygge død og sygelighed gennem tidligere diagnostik, men dette kan resultere i betydelig skade. En læge eller organisation, der opfordrer til befolkningsscreening uden solid evidens, gør sig ansvarlig for skaderne, herunder at raske mennesker gøres til kræftpatienter uden grund. Vi opfordrer derfor til, at anbefalingerne trækkes tilbage.
Litteratur
-
http://www.euromelanoma.org/ what-to-look-for. Seneste adgang: 8. August 2014.
-
Roche’s Zelboraf receives EU approval for the treatment of people with deadly form of skin cancer. (http://www.roche.com/ media/media_releases/ med-cor-2012-02-20.htm). Seneste adgang: 8. August 2014.
-
Katalinic A, Waldmann A, Weinstock MA, et al.: Does skin cancer screening save lives? An observational study comparing trends in melanoma mortality in regions with and without screening. Cancer 2012;118: 5395-402.
-
http://www.cancer.gov/ cancertopics/pdq/ screening/skin/ HealthProfessional/ page2. Seneste adgang: 8. August 2014.
-
http://www.cancer.org.au/ content/pdf/ HealthProfessionals/ ClinicalGuidelines/ ClinicalPracticeGuidelines- ManagementofMelanoma.pdf. Seneste adgang: 8. August 2014.
Karsten Juhl Jørgensen Det Nordiske Cochrane Center, afsnit 7811, Rigshospitalet. E-mail: kj@cochrane.dk
John Brodersen Forskningsenheden for Almen Praksis, Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet
Peter C. Gøtzsche Det Nordiske Cochrane Center, afsnit 7811, Rigshospitalet
Interessekonflikter: ingen
Henrik F. Lorentzen mener ikke, at Euromelanoma opfordrer til screening. Men han nævner regelmæssig selvundersøgelse som et hovedformål, og opfordringer i pressen til systematisk selvundersøgelse hver 3. måned og fri adgang for alle til årlig undersøgelse hos dermatolog levner heller ingen tvivl. På Euromelanomas hjemmeside er målgruppen desuden klart defineret: ”Alle skal gøre det.” [1]
En anbefaling om, at hele befolkningen regelmæssigt skal undersøge sig selv for kræft, er naturligvis screening. Man gik i øvrigt bort fra at anbefale regelmæssig selvundersøgelse for brystkræft, fordi lodtrækningsforsøg viste, at det ikke gavnede, men fordoblede antallet af biopsier.
Før man opfordrer til befolkningsscreening, har man en videnskabelig og etisk forpligtelse til at dokumentere, at de gavnlige virkninger overstiger de skadelige. Da denne opgave ikke er løftet, er Euromelanomas anbefalinger i strid med internationale retningslinjer for screening. Som vi beskrev i vort indlæg, er der begrundet mistanke om betydelig overdiagnostik af malignt melanom, hvilket skærper kravet om videnskabelig dokumentation. I denne sammenhæng er det irrelevant, at et nyt præparat til behandling af malignt melanom blev godkendt af EMA i 2012 [2].
Lorentzen henviser til foreløbige resultater fra Tyskland, men giver ingen referencer. Vi antager, at der refereres til et befolkningsstudie [3]. National Cancer Institute (NCI) skriver om dette studie i deres gennemgang af screening for malignt melanom: “På grund af talrige metodemæssige begrænsninger så som manglende randomisering, manglende intern kontrolgruppe, og fordi vurderingen af effekt baseres på regionale data frem for individdata, kan dette kun bidrage med meget svag evidens” [4]
NCI deler vore bekymringer om skadevirkninger ved screening for malignt melanom og omtaler dem i deres gennemgang af interventionen: “…disse omfatter komplikationer til diagnostiske og terapeutiske interventioner (inklusive omfattende kirurgi); de psykologiske effekter af at blive gjort til patient med en potentielt dødelig sygdom; overdiagnostik, der fører til påvisning af biologisk benign sygdom, som ellers ikke ville være blevet erkendt; og muligheden for fejldiagnose af en benign læsion som malign.”[4]
Euromelanomas anbefalinger er også i strid med de nationale kliniske retningslinjer for Australien og New Zealand som anfører: ”I fravær af robust evidens for effekt i form af reduceret dødelighed af malignt melanom, kan befolkningsbaseret screening af huden ikke anbefales.”
Vi forstår ønsket om at forebygge død og sygelighed gennem tidligere diagnostik, men dette kan resultere i betydelig skade. En læge eller organisation, der opfordrer til befolkningsscreening uden solid evidens, gør sig ansvarlig for skaderne, herunder at raske mennesker gøres til kræftpatienter uden grund. Vi opfordrer derfor til, at anbefalingerne trækkes tilbage.
Litteratur
-
http://www.euromelanoma.org/ what-to-look-for. Seneste adgang: 8. August 2014.
-
Roche’s Zelboraf receives EU approval for the treatment of people with deadly form of skin cancer. (http://www.roche.com/ media/media_releases/ med-cor-2012-02-20.htm). Seneste adgang: 8. August 2014.
-
Katalinic A, Waldmann A, Weinstock MA, et al.: Does skin cancer screening save lives? An observational study comparing trends in melanoma mortality in regions with and without screening. Cancer 2012;118: 5395-402.
-
http://www.cancer.gov/ cancertopics/pdq/ screening/skin/ HealthProfessional/ page2. Seneste adgang: 8. August 2014.
-
http://www.cancer.org.au/ content/pdf/ HealthProfessionals/ ClinicalGuidelines/ ClinicalPracticeGuidelines- ManagementofMelanoma.pdf. Seneste adgang: 8. August 2014.
Jørgensen et al har misforstået formålet med Euromelanom-arrangementet. Der er ikke tale om systematisk screening, men en oplysningskampagne med mulighed for hudundersøgelse.
I Tyskland undersøges i øjeblikket effekten af befolkningsscreeninger. Foreløbige data tyder på effekt.
Jørgensen et al anfører, at der ikke er sket revolutioner i behandlingen af malignt melanom. For bl.a. lægemidlet vemurafenib ses forbedret overlevelse og forekomst af langtidsoverlevere blandt patienter med dissemineret sygdom før behandling. Dette er ikke set med tidligere behandlinger og giver anledning til en vis optimisme.
Problemstillingen omkring melanomparadokset (øget tidlig case finding, men uændret mortalitet) er af Jørgensen et al reduceret til udtrykket en iatrogen epidemi, og de undlader at nævne alternative tolkninger af data: 1) den procentvise mortalitet er faldende. 2) Der findes mindst to grupper af melanomer: de almindelige relativt langsomtvoksende melanomer (år til dekader) og en højmalign gruppe af fast-growing melanomas (uger til måneder).
Regelmæssige screeninger vil næppe have effekt på fast-growing melanomas, da disse oftest vil falde mellem screeningssesionerne og progrediere.
Jørgensen et al har desværre ikke forespurgt i organisationsgruppen for Euromelanom-arrangementet om arrangementets koncept.
Euromelanom arrangement 2014 havde fire hovedformål:
1) Undersøg din hud regelmæssigt. Formålet er via oplysning og egenomsorg, at gøre en indsats mod fast-growing melanomas. Kræftplan 2 og 3 muliggør hurtig undersøgelse hos speciallæge i hudsygdomme eller plastikkirurgi. Undersøgelsen er smertefri og noninvasiv (dermoskopi).
2) Oplysning om, at modermærkekræft er en livsstilssygdom ligesom cigaretrygning. Soldyrkning og solarieanvendelse øger risikoen og man regner med at 19 ud af 20 tilfælde skyldes udsættelse for ultraviolet lys.
3) og 4) tema om benægtelse (denial). Aldersrelaterede incidenstal og dødelighedstal viser, at det er yngre kvinder, der får sygdommen, formentligt relateret til ønsket om en pigmenteret hud, og midaldrende og ældre mænd, der dør af sygdommen. Soldyrkeri og solarieanvendelse, trods viden om hudkræftrisikoen, kan betragtes som primær denial og den manglende lægehenvendelse ved suspekt hudelement som sekundær denial.
Problemstillingen omkring melanoma mimickers bør lede til øget forskning i forbedret klinisk diagnostik (dermoskopi mv.) såvel som histopatologisk baseret prognosticering, snarere end kritik af Euromelanom-arrangementet, der var en primær og sekundær profylaktisk begivenhed og ikke en befolkningsscreening. Dette havde man kunnet undersøge ved at kigge over Blegdamsvej uden at løfte blikket så højt, at man så hele vejen til Amerika.
Jeg takker for Jørgensen et al's interesse for Euromelanom-arrangementet og håber, at ovenstående kan medvirke til en nuancering af problemstillingen
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d"><li><p>http://ugeskriftet.dk/debat/screening-modermaerkekraeft-amerikanske-til…;
<p class="para para_$ID/NormalParagraphStyle">Er selvundersøgelse for modermærkekræft anbefalelsesværdig? Læs debat mellem Henrik F. Lorentzen og Peter Gøtzsche et al</p>