Screening for kalk hos asymptomatiske personer

Vi har med stor interesse læst kronikken »Forebyggelse af hjerte-kar-sygdom« af Falk & Sillesen [1]. Forfatterne foreslår, at en kalkscore målt ved computertomografi (CT) af kranspulsårerne benyttes til at identificere og behandle patienter med subklinisk arteriosklerose. Inden en sådan strategi eventuelt sættes i værk, finder vi det naturligt at belyse den videnskabelige evidens på området.

Forekomsten af koronarkalk (KK) i screeningspopulationer er ikke entydig, men data viser, at hver tredje midaldrende har KK. Det vides, at jo mere KK, des højere risiko for at få klinisk hjerte-kar-sygdom. Observationen er uafhængig af de klassiske risikofaktorer [2]. Det er beskrevet, at statiner hverken hæmmer progressionen af KK [3] eller bedrer prognosen [4]. Personer med høj KK score ( 400) vil måske profitere prognostisk af behandling med potent statin, mens personer med lav KK-score ikke har gevinst [4].

I 2008 planlagde vi DanRisk-studiet, der er et samarbejdsprojekt mellem sygehuse i Region Syddanmark (Esbjerg, Svendborg, Vejle, Odense). Formålet var at bestemme forekomsten og sværhedsgraden af KK hos 2.000 raske 50-60-årige. I DanRisk benyttede vi både den klassiske Score-model og en CT. Foreløbige data er tidligere skitseret i Dagens Medicin:

• Med Score-modellen havde 75% lav risiko for hjerte-kar-død (< 5%), mens25% havde høj risiko ( 5%).

• Ved CT havde 40% en lav KK-score, medens 5% havde høj KK-score.

• I gruppen med < 5% risiko for hjerte-kar-død havde 33% KK.

• I gruppen med 5% risiko for hjerte-kar-død havde 66% ingen KK.

Når alle DanRisk-data er bearbejdet, håber vi at kunne initiere et interventionsstudie. Over en treårig periode tilbydes 56.000 personer screening. I alt 36.000 personer skønnes at tage imod tilbuddet, og 11.000 med en KK-score < 400 forventes at acceptere inklusion. Dette indebærer randomisering til medicinsk intervention/ingen behandling. Personer med høj KK-score ( 400) tilbydes statinbehandling, og personer uden KK afsluttes. Inklusion af 11.000 personer forventes med en styrke på 80% og en 3-årig opfølgningsperiode at kunne afklare, om kolesterolsænkende behandling forbedrer prognosen. Økonomi: Indkøb af to CT-skannere (ca. 10 mio. kr.), løn til personale (ca. 20 mio. kr.) og hertil indkøb af forsøgsmedicin. Konsekvensen af at indføre screening, uden den viden som et randomiseret studie vil give, skønnes at blive, at få personer dem med høj KK-score måske vil få gavn af screeningen. Derudover vil knap 50% blive unødigt sygeliggjort, da det er uvist, om en intervention vil påvirke deres prognose. I Dansk Cardiologisk Selskabs holdningspapir fra 2008 om Hjerte-CT fandtes ikke belæg for at foreslå generel screening for KK [5]. Efter vores opfattelse er der ikke tilkommet viden, som anfægter dette synspunkt. Vores forslag er at benytte en videnskabelig tilgang og i første omgang undersøge, om forebyggende behandling i et regelret randomiseret design medfører prognostisk gevinst.

Kommentar af Erling Falk & Henrik Sillesen til dette indlæg bringes i Ugeskriftet nr. 16