Lægeforeningens formand Camilla Rathcke skrev i en leder i Ugeskrift for Læger i oktober 2020 om Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) at: »Vi har desværre et tilsyn, hvis generelle tilgang til læger er præget af mistro, og som ikke fremmer den åbenhed og dialog om fejl, som er en forudsætning for et mere patientsikkert sundhedsvæsen« [1], og i december 2020 understregede hun med udgangspunkt i nyligt afgjorte retssager, at det er vigtigt, »at vi fortsat arbejder for et sundhedsvæsen med fokus på læring, ikke straf« [2].
Jeg har set på STPS’ arbejdsform i en anden tilsynssag, den såkaldte brystkræftsag i Ringsted, og hvordan sanktion og læring blev vægtet der. Gennemgangen bygger på Region Sjællands (RS) korrespondance med STPS udleveret af RS efter anmodning om aktindsigt.
Det begyndte med en patientklage
Tilsynssagen begyndte med en klage fra en patient over en brystundersøgelse på Ringsted Sygehus, som en specialeansvarlig overlæge ved Radiologisk Afdeling, Ringsted Sygehus, i december 2016 besvarede til STPS. Overlægen angav, at patienten var blevet ufuldstændigt undersøgt, og at dette skyldtes en tidligere beslutning fra afdelingsledelsen om udredning af patienter henvist til mammadiagnostik.
På den baggrund meddelte STPS i januar 2018 sygehusledelsen, at styrelsen havde oprettet en tilsynssag, fordi »der hos den pågældende patient og andre henviste patienter alene udføres mammografi, og ikke ultralydundersøgelse eller klinisk undersøgelse«. Samtidig anmodede STPS sygehuset om dels en udtalelse om »overlægens oplysninger om den generelle håndtering af de pågældende patienter, dels de aktuelt gældende skriftlige retningslinjer for undersøgelse af patienter henvist med symptomer, der kan skyldes svulst i brystet«.
Afvigelse fra vejledning
Sygehusledelsen tilsluttede sig overlægens beskrivelse af sagen, samt at patienten i april 2016 ikke var undersøgt i overensstemmelse med vejledningen fra Danish Breast Cancer Group (DBCG), og fremsendte afdelingens gældende instruks af 24. maj 2017 for visitation og undersøgelse af patienter henvist til mammografi og ultralydundersøgelse af mammae, som ifølge sygehuset var i overensstemmelse med vejledningen fra DBCG. Desuden meddelte ledelsen, at undersøgelser to år tilbage blev gennemgået for at sikre, at visitation og undersøgelse var udført korrekt.
Herpå anmodede STPS om en redegørelse for sygehusets visitation og undersøgelse af patienter henvist med symptomer, der kunne skyldes kræftlidelse i brystet, en redegørelse om, hvor mange patienter der kunne være omfattet af fejlbehæftet visitation, hvordan sygehuset ville udrede disse samt kopi af instrukser fem år tilbage, og meddelte, at der nu var oprettet en organisatorisk tilsynssag.
Sygehuset svarede, at patienter, der kunne være undersøgt mangelfuldt af afdelingen, var blevet visiteret til en gruppe, »Mammografiønske«, på baggrund af følgende kriterier: a) ikke påvist palpable forandringer, b) kvinden har fortrudt, at hun ikke mødte op til screening, c) er bekymret og d) DBCG-kontrol, hvor der kun skal laves mammografi, samt at det drejede sig om ca. 2.600 patientforløb, der skulle efterundersøges, og beskrev hvordan disse forløb ville blive gennemgået.
I juli 2018 skrev STPS til sygehuset, at instruksen af 24. maj 2017 var i overensstemmelse med gældende nationale retningslinjer, og at STPS tog det beskrevne udredningsforløb af patienter to år tilbage til efterretning uden indsigelse.
STPS gik ikke i direkte dialog
Hvis STPS på dette tidspunkt var gået i direkte dialog med sygehuset på møder, kunne de to parter i fællesskab have belyst sagen, hurtigt have skabt klarhed over, om visitation og undersøgelse var foretaget korrekt, og have bidraget til fælles læring til forbedring af patientsikkerheden. Sådanne møder kunne have inddraget det relevante faglige forum, DBCG, samt Sundhedsstyrelsen, som er ansvarlig for pakkeforløbene til patienter med klinisk mistanke om kræft. Sådan en dialog blev aldrig etableret. I stedet fortsatte sagen med løbende brevveksling, idet STPS stillede spørgsmål, som blev besvaret, og rekvirerede materiale, som blev tilsendt.
Alene fra januar 2018 til maj 2019 omfatter sagen 59 skrivelser mellem STPS og RS, hvori STPS konsekvent fremhæver sine bemyndigelser og RS’ forpligtelser. De gentagne opregninger af lovregler og forpligtelser giver indtryk af et stærkt fokus på at markere sin overordnede position og på at dokumentere sit arbejde. Denne arbejdsform medførte ud over et stort tids- og ressourceforbrug tilsyneladende brug af mange kræfter på at fortolke svar og stille nye spørgsmål. Nogle af de opfølgende spørgsmål kan ses som et resultat af, at afdeling og sygehus ikke kendte STPS’ fokus og ønsker, og at specialister og generalister lagde noget forskelligt i fagudtryk.
Ny specialeansvarlig
Efter at RS i oktober 2018 fremsendte yderligere oplysninger om efterundersøgelsen – hvordan patienter skulle indkaldes, informeres og undersøges – udbad STPS sig »en redegørelse for, hvilke organisatoriske og faglige tiltag Region Sjælland har iværksat for at sikre sig mod en gentagelse med baggrund i regionens læring af forløbet«. RS svarede, at der var tiltrådt en ny specialeansvarlig, at der løbende afholdes status- og dialogsamtaler, og at sygehusledelsen har stort fokus og opmærksomhed på sagen.
Dette svar burde give anledning til, at STPS mødtes direkte med RS for at gennemgå sagen i fællesskab mhp. en fælles forståelse af det samlede hændelsesforløb, hvad årsagerne var, og hvilke erfaringer der kunne uddrages mhp. konkret og generel læring til forbedring af patientsikkerheden. Det skete ikke, og i STPS’ senere breve forholdt man sig ikke til læring.
I marts 2019 var STPS i dialog med to andre regioner, hvor STPS mente, at grupper af patienter også havde fået en ufuldstændig radiologisk brystundersøgelse. Dette var endnu en god anledning for STPS til at mødes med alle regioner og DBCG for i fællesskab at belyse sagerne og uddrage fælles læring, men denne mulighed blev ikke udnyttet.
I løbet af korrespondancen anmodede STPS om navne, titler og autorisations-ID eller CPR-nr. på de personer, der havde det faglige og det ledelsesmæssige ansvar for instrukser og faglig praksis fra 1. marts 2013 til 24. maj 2017. I marts 2019 anmeldte STPS sagen til politiet, hvilket førte til sigtelse af RS og et antal fagpersoner i maj 2019. Herefter er den videre belysning af sagsforløbet overdraget til politiets efterforskning, som tilsyneladende fortsat pågår og må forventes at fokusere på ansvar og mulighederne for straf. I de små to år siden anmeldelsen har de involverede fagpersoner ikke kunnet bidrage til fælles læring, da de har kunnet inkriminere sig selv eller blive mistænkt for at påvirke sagen.
Om sagen er endt det rette sted er et spørgsmål for anklagemyndigheden og domstolene. Derimod er det værd at se på, om STPS’ sagsbehandling har bidraget til patientsikkerheden via fælles læring. Det er der desværre ikke dokumentation for i den udleverede korrespondance. Arbejdsformen har indebåret en langvarig korrespondance fulgt af en politianmeldelse. Dermed svækker arbejdsformen grundlaget for, at fagpersoner bliver opmærksomme på kvalitetsproblemer, vurderer deres omfang og finder og formidler løsninger.
Hans Okkels Birk har arbejdet i Region Sjælland 2007-2018, heraf i Ledelsessekretariatet 2013-2018, dog ikke med den omtalte sag.
Svar fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Anette Lykke Petri1, Ulla Axelsen2 & Emilie Laier Lyster3. 1) direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed, 2) overlæge 3) cand.scient.san.publ.
Kære Hans Birk Okkels
Indledningsvist vil vi takke for dit indlæg og dit engagement i Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde, hvor du benytter Ringstedsagen som eksempel på en, i dine øjne, uhensigtsmæssig arbejdsform fra tilsynets side.
Lad os indlede med at sige: Der går heldigvis mange år imellem, at vi ser så omfattende, unik og også kompliceret en sag som Ringstedsagen. Og godt for det. For Ringstedsagen var på flere måder også en rigtig trist sag.
Først og fremmest for de mange kvinder, der ikke har været undersøgt efter retningslinjerne, og for deres familier. Patienterstatningen oplyser på deres hjemmeside, at der er kvinder, der har fået dårligere overlevelsesprognose og/eller et mere omfattende behandlingsforløb som følge af mangelfulde undersøgelser i en årrække, ligesom der er sket dødsfald som følge af forsinket diagnose. En sådan sag kræver grundighed fra tilsynets side; det er det, vi er sat i verden for. Ringstedsagen er altså noget for sig – og kan dårligt tjene som et generelt eksempel på sager i styrelsen. Vi vil alligevel i det nedenstående kort opridse, hvad der ligger til grund for styrelsens arbejdsform, og hvorfor styrelsen ikke mener, at det står i et modsætningsforhold til læring.
Som offentlig myndighed er vi forpligtet til at følge lovgivningen, herunder bl.a. forvaltningsloven, sundhedsloven og autorisationsloven. Det betyder, at vi ikke bare kan sætte os om samme bord med den, der føres tilsyn med, og blive enige om, hvordan »kagen skal skæres«. Det var bl.a. den arbejdsform, der nedlagde det tidligere tilsyn i den daværende Sundhedsstyrelsen, hvor »frivillige aftaler« tilsidesatte både sundhedspersonernes retssikkerhed og patienternes sikkerhed. Den sti bevæger vi os ikke ned ad igen. Det betyder imidlertid ikke, at skriftligheden udelukker fysiske møder. Styrelsen har gennem forløbet haft flere møder med Region Sjælland. Der har også været afholdt møder mellem Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsministeriet, DBCG, regionerne, Lægeforeningen, PLO og Sundhedsstyrelsen med henblik på dialog om principperne for henvisning og visitation af bl.a. patienter med brystkræft. Drøftelserne på møderne skabte læring og klarhed på området og resulterede i en præcisering af retningslinjerne. Herudover har styrelsen været på to tilsynsbesøg på Ringsted Sygehus og senest på et tilsynsbesøg på det nye mammaradiologiske afsnit på Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Her har vi løbende oplevet en god dialog og en stigende læringskurve, som endte med en meget flot afsluttende tilsynsrapport. Et afsnit, der både fagligt, kulturelt og ledelsesmæssigt ligger milevidt fra den afdeling på Ringsted Sygehus, hvor sagen startede.
Når sagen også indeholder rigtig mange skriftlige dokumenter, skyldes det bl.a., at sagen løbende udviklede sig. I takt med, at sagen blev omtalt i medierne, var der flere og flere kvinder, som henvendte sig til enten Region Sjælland, Styrelsen for Patientsikkerhed eller Styrelsen for Patientklager med beretninger om mangelfulde brystundersøgelser, hvor vi var nødt til at undersøge både de konkrete sager og også mere generelle aspekter. Skriftlighed sikrer retssikkerheden for de involverede parter, herunder de pågældende sundhedspersoner og ikke mindst de mange kvinder. Når styrelsen henviser til eller nævner sundhedsjuridiske paragraffer, er det primære formål at klargøre grundlaget for tiltagene.
Slutteligt vil vi anholde det, du skriver om, at der ikke i den udleverede korrespondance er dokumentation for, at sagen har bidraget til patientsikkerheden via øget læring. Det er styrelsens vurdering, at man er nødt til at komme ud i den virkelige verden for at erfare dette. Derfor har styrelsen været på tilsynsbesøg på det nye mammaradiologiske afsnit på Sjællands Universitetshospital, Roskilde, og her oplevede vi, at det i høj er lykkedes at komme i mål med patientsikkerheden efter et langt, sejt og lærerigt træk. Det glæder os naturligvis på vegne af både regionen, deres sundhedspersonale og ikke mindst patienterne i Region Sjælland.
Med de bedste hilsener.
Svar fra Styrelsen for Patientsikkerhed
Anette Lykke Petri1, Ulla Axelsen2 & Emilie Laier Lyster3. 1) direktør, Styrelsen for Patientsikkerhed, 2) overlæge 3) cand.scient.san.publ.
Kære Hans Birk Okkels
Indledningsvist vil vi takke for dit indlæg og dit engagement i Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde, hvor du benytter Ringstedsagen som eksempel på en, i dine øjne, uhensigtsmæssig arbejdsform fra tilsynets side.
Lad os indlede med at sige: Der går heldigvis mange år imellem, at vi ser så omfattende, unik og også kompliceret en sag som Ringstedsagen. Og godt for det. For Ringstedsagen var på flere måder også en rigtig trist sag.
Først og fremmest for de mange kvinder, der ikke har været undersøgt efter retningslinjerne, og for deres familier. Patienterstatningen oplyser på deres hjemmeside, at der er kvinder, der har fået dårligere overlevelsesprognose og/eller et mere omfattende behandlingsforløb som følge af mangelfulde undersøgelser i en årrække, ligesom der er sket dødsfald som følge af forsinket diagnose. En sådan sag kræver grundighed fra tilsynets side; det er det, vi er sat i verden for. Ringstedsagen er altså noget for sig – og kan dårligt tjene som et generelt eksempel på sager i styrelsen. Vi vil alligevel i det nedenstående kort opridse, hvad der ligger til grund for styrelsens arbejdsform, og hvorfor styrelsen ikke mener, at det står i et modsætningsforhold til læring.
Som offentlig myndighed er vi forpligtet til at følge lovgivningen, herunder bl.a. forvaltningsloven, sundhedsloven og autorisationsloven. Det betyder, at vi ikke bare kan sætte os om samme bord med den, der føres tilsyn med, og blive enige om, hvordan »kagen skal skæres«. Det var bl.a. den arbejdsform, der nedlagde det tidligere tilsyn i den daværende Sundhedsstyrelsen, hvor »frivillige aftaler« tilsidesatte både sundhedspersonernes retssikkerhed og patienternes sikkerhed. Den sti bevæger vi os ikke ned ad igen. Det betyder imidlertid ikke, at skriftligheden udelukker fysiske møder. Styrelsen har gennem forløbet haft flere møder med Region Sjælland. Der har også været afholdt møder mellem Styrelsen for Patientsikkerhed, Sundhedsministeriet, DBCG, regionerne, Lægeforeningen, PLO og Sundhedsstyrelsen med henblik på dialog om principperne for henvisning og visitation af bl.a. patienter med brystkræft. Drøftelserne på møderne skabte læring og klarhed på området og resulterede i en præcisering af retningslinjerne. Herudover har styrelsen været på to tilsynsbesøg på Ringsted Sygehus og senest på et tilsynsbesøg på det nye mammaradiologiske afsnit på Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Her har vi løbende oplevet en god dialog og en stigende læringskurve, som endte med en meget flot afsluttende tilsynsrapport. Et afsnit, der både fagligt, kulturelt og ledelsesmæssigt ligger milevidt fra den afdeling på Ringsted Sygehus, hvor sagen startede.
Når sagen også indeholder rigtig mange skriftlige dokumenter, skyldes det bl.a., at sagen løbende udviklede sig. I takt med, at sagen blev omtalt i medierne, var der flere og flere kvinder, som henvendte sig til enten Region Sjælland, Styrelsen for Patientsikkerhed eller Styrelsen for Patientklager med beretninger om mangelfulde brystundersøgelser, hvor vi var nødt til at undersøge både de konkrete sager og også mere generelle aspekter. Skriftlighed sikrer retssikkerheden for de involverede parter, herunder de pågældende sundhedspersoner og ikke mindst de mange kvinder. Når styrelsen henviser til eller nævner sundhedsjuridiske paragraffer, er det primære formål at klargøre grundlaget for tiltagene.
Slutteligt vil vi anholde det, du skriver om, at der ikke i den udleverede korrespondance er dokumentation for, at sagen har bidraget til patientsikkerheden via øget læring. Det er styrelsens vurdering, at man er nødt til at komme ud i den virkelige verden for at erfare dette. Derfor har styrelsen været på tilsynsbesøg på det nye mammaradiologiske afsnit på Sjællands Universitetshospital, Roskilde, og her oplevede vi, at det i høj er lykkedes at komme i mål med patientsikkerheden efter et langt, sejt og lærerigt træk. Det glæder os naturligvis på vegne af både regionen, deres sundhedspersonale og ikke mindst patienterne i Region Sjælland.
Med de bedste hilsener.
Referencer
Rathcke C. Ankenævn er et vigtigt første skridt mod bedre retssikkerhed. Ugeskrift for Læger 21/2020.
Rathcke C. Vi skal fokusere på læring, ikke straf. Ugeskrift for Læger 2020.
En gennemgang af brystkræftsagen i Ringsted tyder på, at Styrelsen for Patientsikkerhed vægter sanktion frem for læring.