Kommentar til statusartiklen af Mechlenburg et al (Ugeskr Læger 2014;176:V02130138). Denne i flere henseender udmærkede artikel om ætiologi, diagnostik og behandling af hofteartrose udgår fra en af landets førende ortopædkirurgiske afdelinger til behandling af lidelser i hofteleddet hos voksne personer. Anbefalingerne har derfor en vis tyngde og vedrører også specialer uden for det ortopædkirurgiske område.
Mange tak til Niels Egund og Anne Grethe Jurik for relevante kommentarer til vores statusartikel [1]. Ved artrose i hofteleddet er udmåling af ledspalten vigtig for at vurdere graden af artrose. Vi anerkender, at der ikke er evidens for en ændring af hofteledspalten ved røntgenundersøgelse med patienten i liggende stilling sammenlignet med i stående. Men i artiklen skriver vi, at det ved mistanke om lidelse i hoften (ikke nødvendigvis artrose) er guldstandarden at tage et anteriort-posteriort røntgenbillede af bækkenet med patienten i stående stilling. Sideoptagelsen af hoften kan være med patienten liggende.
Hos yngre patienter med hoftesymptomer er artrose ikke den indlysende diagnose. Tværtimod bør klinikeren overveje hoftedysplasi eller femoro-acetabulær impingement (FAI) f.eks. som følge af acetabulær retroversion.
Bækkenets inklination er signifikant forskellig mellem den liggende og stående stilling [2]. Ved røntgenoptagelse med patienten liggende påvises der væsentligt flere retroverterede hofteskåle end ved røntgenoptagelse med patienten stående [3], og der er risiko for at overdiagnosticere retroversion af hofteskålen ved liggende røntgenoptagelser af bækkenet. Det er særdeles vigtigt at opnå en valid vurdering af hofteleddets ossøse strukturer for den præoperative planlægning af ledbevarende hoftekirurgi. Men denne vurdering er også betydningsfuld under selve operationen (periacetabulær osteotomi) med henblik på at opnå optimal korrektion og dermed det bedste resultat for patienten. På vores afdeling foretager vi ikke ledbevarende hoftekirurgi, uden at der først er foretaget en røntgenoptagelse af bækkenet med patienten stående.
Vores baggrund for at anbefale røntgenoptagelser med patienten stående er således for bedst muligt at kunne udrede hoftedysplasi og FAI som differentialdiagnostiske muligheder til artrose hos yngre patienter, som eventuelt kan tilbydes ledbevarende kirurgi.
Egund & Jurik anfører, at patienter i artrosealderen ofte er overvægtige, og at røntgenundersøgelse med disse patienter stående medfører en ringere billedkvalitet. Hos disse patienter med veludtalt artrose volder diagnosen sjældent problemer, og de behandlingsmæssige muligheder vil for klinikeren være valget mellem konservativ behandling og indsættelse af en hofteprotese. Hos patienten over 50 år, hvor ledbevarende hoftekirurgi oftest ikke er relevant, er røntgenundersøgelser af bækkenet med patienten liggende velegnede, og det er på vores røntgenafdeling standard, at der tages liggende røntgenundersøgelse af bækkenet hos patienter over 55 år. I artiklen er fokus primært på førnævnte differentialdiagnostik mellem dysplasi, FAI og artrose. Det fremgår beklageligvis ikke særligt tydeligt af artiklen, som vi er blevet pålagt at korte væsentligt ned i forhold til det oprindelige udkast.
Hoftedysplasi er oprindelig defineret ved en Center-edge vinkel på < 25° [4], og i klinikken anvendes langt overvejende et cut off-niveau på < 25°.
Lektor, ph.d. Inger Mechlenburg
Professor, dr.med. Kjeld Søballe
Overlæge, Martin Lamm
Lektor, ph.d. Maiken Stilling
Ortopædkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital
E-mail: inger.mechlenburg@au.dk
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
-
Mechlenburg I, Søballe K, Lamm M et al. Hofteartrose. Ugeskr Læger 2014;176:V02130138.
-
Babisch JW, Layher F, Amiot LP. The rationale for tilt-adjusted acetabular cup navigation. J Bone Joint Surg Am 2008;90:357-65.
-
Troelsen A, Jacobsen S, Rømer L et al. Weightbearing anteroposterior pelvic radiographs are recommended in DDH assessment. Clin Orthop Relat Res 2008;466:813-9.
-
Wiberg G. Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip. Acta Chir Scand 1939;83(suppl 58):5-135.
Mange tak til Niels Egund og Anne Grethe Jurik for relevante kommentarer til vores statusartikel [1]. Ved artrose i hofteleddet er udmåling af ledspalten vigtig for at vurdere graden af artrose. Vi anerkender, at der ikke er evidens for en ændring af hofteledspalten ved røntgenundersøgelse med patienten i liggende stilling sammenlignet med i stående. Men i artiklen skriver vi, at det ved mistanke om lidelse i hoften (ikke nødvendigvis artrose) er guldstandarden at tage et anteriort-posteriort røntgenbillede af bækkenet med patienten i stående stilling. Sideoptagelsen af hoften kan være med patienten liggende.
Hos yngre patienter med hoftesymptomer er artrose ikke den indlysende diagnose. Tværtimod bør klinikeren overveje hoftedysplasi eller femoro-acetabulær impingement (FAI) f.eks. som følge af acetabulær retroversion.
Bækkenets inklination er signifikant forskellig mellem den liggende og stående stilling [2]. Ved røntgenoptagelse med patienten liggende påvises der væsentligt flere retroverterede hofteskåle end ved røntgenoptagelse med patienten stående [3], og der er risiko for at overdiagnosticere retroversion af hofteskålen ved liggende røntgenoptagelser af bækkenet. Det er særdeles vigtigt at opnå en valid vurdering af hofteleddets ossøse strukturer for den præoperative planlægning af ledbevarende hoftekirurgi. Men denne vurdering er også betydningsfuld under selve operationen (periacetabulær osteotomi) med henblik på at opnå optimal korrektion og dermed det bedste resultat for patienten. På vores afdeling foretager vi ikke ledbevarende hoftekirurgi, uden at der først er foretaget en røntgenoptagelse af bækkenet med patienten stående.
Vores baggrund for at anbefale røntgenoptagelser med patienten stående er således for bedst muligt at kunne udrede hoftedysplasi og FAI som differentialdiagnostiske muligheder til artrose hos yngre patienter, som eventuelt kan tilbydes ledbevarende kirurgi.
Egund & Jurik anfører, at patienter i artrosealderen ofte er overvægtige, og at røntgenundersøgelse med disse patienter stående medfører en ringere billedkvalitet. Hos disse patienter med veludtalt artrose volder diagnosen sjældent problemer, og de behandlingsmæssige muligheder vil for klinikeren være valget mellem konservativ behandling og indsættelse af en hofteprotese. Hos patienten over 50 år, hvor ledbevarende hoftekirurgi oftest ikke er relevant, er røntgenundersøgelser af bækkenet med patienten liggende velegnede, og det er på vores røntgenafdeling standard, at der tages liggende røntgenundersøgelse af bækkenet hos patienter over 55 år. I artiklen er fokus primært på førnævnte differentialdiagnostik mellem dysplasi, FAI og artrose. Det fremgår beklageligvis ikke særligt tydeligt af artiklen, som vi er blevet pålagt at korte væsentligt ned i forhold til det oprindelige udkast.
Hoftedysplasi er oprindelig defineret ved en Center-edge vinkel på < 25° [4], og i klinikken anvendes langt overvejende et cut off-niveau på < 25°.
Lektor, ph.d. Inger Mechlenburg
Professor, dr.med. Kjeld Søballe
Overlæge, Martin Lamm
Lektor, ph.d. Maiken Stilling
Ortopædkirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital
E-mail: inger.mechlenburg@au.dk
Interessekonflikter: ingen
Litteratur
-
Mechlenburg I, Søballe K, Lamm M et al. Hofteartrose. Ugeskr Læger 2014;176:V02130138.
-
Babisch JW, Layher F, Amiot LP. The rationale for tilt-adjusted acetabular cup navigation. J Bone Joint Surg Am 2008;90:357-65.
-
Troelsen A, Jacobsen S, Rømer L et al. Weightbearing anteroposterior pelvic radiographs are recommended in DDH assessment. Clin Orthop Relat Res 2008;466:813-9.
-
Wiberg G. Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip. Acta Chir Scand 1939;83(suppl 58):5-135.
Det angives således i artiklen uden referenceangivelse, at guldstandarden ved røntgenundersøgelse af hofteleddet ved mistanke om artrose består af en antero-posterior (AP) optagelse af bækkenet og sideoptagelse af hoften i stående stilling. Desuden anbefales stående AP-optagelse af hofteleddet til måling af CE-vinkel. Til forskel fra knæleddet foreligger der ingen videnskabelige beviser for en ændring af hofteledspalten ved røntgenundersøgelse i liggende sammenlignet med stående stilling; dette er bl.a. bekræftet af en publikation fra forfatternes afdeling [1]. Ligeledes er det uden fordel at måle CE-vinkler på røntgenoptagelser af stående patienter [1]. Patienter i artrosealderen er ofte overvægtige, og stående undersøgelse medfører hos disse en ringere billedkvalitet især i skeletstrukturerne i bækkenet. Dette kan forhindre påvisning af differentialdiagnostiske fund, af hvilke metastaser er den vigtigste i denne aldersgruppe. I yngre aldersgrupper er artritis den vigtigste differentialdiagnose til dysplasi ved hoftesymptomer, og billedkvaliteten kan derfor være afgørende for vurdering af bl.a sacroilicaleddene. Yderligere medfører undersøgelse med patienten i stående stilling hos selv lettere adipøse patienter en højere stråledosis.
Hoftedysplasi angives at forekomme hos godt 5% af befolkningen [2], og det anbefales, at CE-vinkler som ved radiologisk undersøgelse måles til < 250 diagnosticeres som dysplasi. Den seneste undersøgelse af prævalensen af hoftedysplasi [3] omfattede 2.038 19-årige fra Bergen. I denne angav man grænseværdien for CE-vinklen til < 200. Prævalensen af CE-vinkler < 200 var 4,3% hos kvinder og 3,3% hos mænd, mens prævalensen af hofter med CE-vinkler < 250 var 15%.
Som konklusion bør rutinemæssige røntgenundersøgelser af hofteleddet hos voksne foretages med patienten i liggende stilling og kun omfatte en AP-optagelse af bækkenet. Den i statusartiklen anbefalede undersøgelse med patienten i stående stilling må fra et diagnostisk og strålehygiejnisk synspunkt betragtes som uegnet bl.a. til differentialdiagnostik af artritis, metastaser m.m. Undersøgelser til supplerende vurdering af artrose og acetabulare vinkler bør foretages med MR-skanning eller, hvis det er nødvendigt, med CT. MR-skanning kan desuden give værdifulde oplysninger om synovitis og knoglemarvsødem med påvist god korrelation til symptomer [4]. Kun CE-vinkler < 200 bør klassificeres som tegn på dysplasi.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p>Troelsen A, Jacobsen S, Rømer L et al. Weightbearing anteroposterior pelvic radiographs are recommended in DDH assessment. Clin Orthop Relat Res 2008;466:813-9. </p></li>
<li><p>Jacobsen S, Sonne-Holm S, Søballe K et al. Hip dysplasia and osteoarthrosis: a survey of 4151 subjects from the Osteoarthrosis Substudy of the Copenhagen City Heart Study. Acta Orthop 2005;76:149-58. </p></li>
<li><p>Laborie LB, Engesæter IØ, Lehmann TG et al. Radiographic measurements of hip dysplasia at skeletal maturity – new reference intervals based on 2,038 19-year-old Norwegians. Skeletal Radiol 2013;42:925-35. </p></li>
<li><p>Taljanovic MS, Graham AR, Benjamin JB et al. Bone marrow edema pattern in advanced hip osteoarthritis: quantitative assessment with magnetic resonance imaging and correlation with clinical examination, radiographic findings, and histopathology. Skeletal Radiol 2008;37:423-31. </p></li>
</ol>