I forbindelse med Dansk Psykiatrisk Selskabs (DPS) udgivelse af oplægget »Gør psykiatrien rask« [1] som optakt til arbejdet med en tiårsplan for psykiatrien, bragte Ugeskrift for Læger den 17. august 2020 et interview med DPS’ formand, Gitte Ahle. Vi vil gerne kvittere for det arbejde DPS’ bestyrelse dagligt gør for at forbedre forholdene for vores patienter, men der tegnes et billede af psykiatrien, som vi ikke genkender. Vi vil med dette søge at bringe nogle væsentlige nuancer ind i debatten, idet vi overordnet finder bestyrelsens retorik for pessimistisk og ensidig.
Af interviewet fremgår det at »[…] Systemet er bygget op omkring en forventning om, at man bliver helbredt. Men det er forkert. […] Det [recovery] er en bevægelse, som mange har grebet, også patienter. Psykiaterne har aldrig rigtig troet på det«. At arbejde recoveryorienteret står helt centralt i moderne psykiatri, og det er ikke korrekt, at psykiatere ikke tror på det. Recoveryorienteret behandling handler om altid at have fokus på, at patienten kan opnå et meningsfyldt liv, og at vores opgave er at facilitere processen hertil. Dette er en grundsten i psykiatrisk behandling og ikke en trossag. De fleste kommer sig heldigvis helt af psykisk sygdom, andre lever et liv med begrænsninger, mens et mindretal vil have betydelige livslange gener, men håbet om muligheden for et meningsfyldt liv må ikke opgives, da vi ikke har data der berettiger sådanne prognoser for noget individ [2].
I pamfletten »Gør psykiatrien rask« beskrives psykisk sygdom som følger: »Skizofreni, bipolare lidelser og misbrugsrelaterede psykoser river i bogstaveligste forstand sindet i stykker og fratager mennesker evnen til at være sammen med andre og til at klare sig selv«. Dette er en privat og overdrevent pessimistisk opfattelse af psykisk sygdom, som ikke kan undersøges eller underbygges af nogen form for evidens. Det er derfor ikke en passende udtalelse fra et lægevidenskabeligt selskab. Ud over at være helt forkert er der risiko for, at beskrivelsen undergraver håbet om recovery og troen på et godt liv og derfor stigmatiserer og skader vores patienter. Som lægevidenskabeligt selskab bør vi holde os til saglige beskrivelser, der kan underbygges med faglig evidens.
Behovet for sengepladser
I interviewet citeres DPS for følgende: »Det er ikke alle patienter, der har brug for længere tid [-s indlæggelse]. Men det vil i starten være en stor del […] Der vil være behov for en del mere end de 2-3 dage, de i dag er indlagt«. Ovenstående kunne give det misvisende indtryk, at man kun kan forvente 2-3 dages indlæggelse, hvis man i svært forpint tilstand henvender sig i en psykiatrisk skadestue. Det er forkert. I en rapport fra Sundhedsstyrelsen fremgår det, at den gennemsnitlige liggetid i 2017 var 19,2 dage. Der har i mange år i psykiatrien været delte meninger om behovet for flere sengepladser. Hvor nogen håber, at det kan forebygge genindlæggelser, frygter andre, at lange indlæggelser fører til tab af funktionsniveau. En undersøgelse af Nordentoft et al fra 2010 sammenlignede tre indsatser for unge mennesker med psykose: opus, standardbehandling og længerevarende indlæggelse på Miljøterapeutisk Afdeling på et særligt afsnit på Sct. Hans. Der gik bedst for Opus og værst for dem, der fik længerevarende miljøterapeutisk indlæggelse på Sct. Hans, med hensyn til sengedagsforbrug og forbrug af institutionspladser i fem år efter behandlingsstart[4]. I disse år implementeres den hollandske FACT-model i den ambulante psykiatri. Hjørnestenen i denne model er, at recovery skal understøttes i patientens hjemmemiljø og indlæggelser så vidt muligt undgås ved at intensivere den opsøgende indsats i hjemmet, hvor der kan komme besøg flere gange i døgnet. Vi mangler i høj grad forskning, der kan guide os til kvalificeret brug af sengepladser. Debatten skal ikke være et enten eller, enten senge eller ambulant behandling, men fokusere på, hvordan patienten bedst opnår recovery. Og til dette har vi brug for meget mere forskning.
Slutteligt om følgende udtalelse: »Vi bliver skudt i skoene, at vi vil have asylerne tilbage. Men nej, det vil vi ikke. Vi vil bare gerne have, at de mest psykisk syge, dem med psykoselidelserne og det rigtig dårlige funktionsniveau, kan bo et sted og have en værdig tilværelse. Det kunne være i noget a la Sankt Hans i gamle dage […] «. Vi vil gerne advare mod at genoplive den gamle asyltankegang. Der forskes aktuelt i sociale indsatser, og det er den allerede genererede, nyeste viden, der skal anvendes, i stedet for at bruge forældede indsatser.
Afslutningsvis vil vi gerne slå fast, at der er behov for et kvalitetsløft i psykiatrien, men det skal baseres på evidens og med fokus på recovery. Dertil har vi brug for økonomiske midler, der kan sikre en systematisk implementering af de indsatser og behandlingstiltag, hvor der allerede eksisterer evidens for effekt, men som ikke systematisk praktiseres grundet underprioritering af midler til uddannelse og faglig kvalitetsudvikling. Endelig er der brug for en samlet forskningsstrategi, der sikrer udvikling af nye indsatser, organiseringsmodeller og behandlingsmodaliteter, hvor vores nuværende viden og muligheder er utilstrækkelige.
UNDERSKRIVERE: Merete Nordentoft, Henrik Søltoft-Jensen, Darius Mardosas, Birte Smidt, Lone Emilie Rasmussen, Toke Troelstrup, Peter Treufeldt,Anders Lindelof,Lisbeth Lund Pedersen, Nicolas Rescalvo Hansen, Benjamin Sneider, Signe Jørgensen, Jens Drachmann Bukh, PerSørensen, Lone Baandrup, Erik Simonsen, Vicki Kinimon, Mikkel Myat, Kristina Milting, Jens Holmskov, Ida Kim Wium-Andersen, Anne-Marie Bangsgaard Jørgensen, Ulf Søgaard, Ulrik Haahr, Hans Mørch Jensen, Anne Gry Bille, Simon Ploug Gartner, Ole Mors, Bolette Søndergaard, Kristian Sloth, Anne Lindhardt, Kasper Thybo Reff, Jonas Astrup, Iben Gammelgård Wallstrøm, Jannie Nørnberg Nielsen, Jeppe Nygaard Perrild, Jan Vestergaard, Clas Winding, Jimmi Nielsen, Anne Korning Sigvard.
Af Bestyrelsen for Dansk Psykiatrisk Selskab
Den 17. august bragte Ugeskrift for Læger et interview med Gitte Ahle, hvor hun som formand for Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) pegede på nogle af de problemstillinger, der bør rettes op på i forbindelse med den kommende tiårsplan for psykiatrien.
En gruppe af selskabets medlemmer har taget sig tid til både at læse interviewet og i indlægget »Psykiatrien har ikke brug for ro – men for udvikling« også kommentere det. Det sætter bestyrelsen i høj grad pris på, ligesom vi værdsætter, at gruppen i sit indlæg også »kvitterer for det arbejde DPS’ bestyrelse dagligt gør for at forbedre forholdene for vores patienter«. Tak for det!
Når vi i bestyrelsen læser indlægget, ser vi en høj grad af enighed. Helt grundlæggende at vi netop nu, hvor det vigtige arbejde med en ny tiårsplan for vores område er i fuld gang, står sammen om at løfte psykiatrien og forholdene for vores patienter.
Bestyrelsen finder ikke, at ro og udvikling er modsætninger. Som gruppen så rigtigt skriver: »Debatten skal ikke være et enten eller…«.
Der er brug for tid og ro, hvis vi skal udvikle os – det gælder både for den enkelte patient og for psykiatrien. I dag er virkeligheden for mange klinikere, at der ikke er tid og ro til at skabe en ordentlig relation til deres patienter og dermed vinde den tillid, som er alfa og omega for den relation og det samarbejde, der er en forudsætning for at hjælpe patienten. Der er heller ikke levnet tid og ro til, at klinikerne kan holde sig opdateret på den seneste viden inden for deres fag. Der afsættes ikke den nødvendige tid til efteruddannelse, og arbejdsdagen levner kun tid til den mest nødvendige patientbehandling, mens der dårligt er tid til at læse en artikel. P.t. er der end ikke alle steder i psykiatrien tid, ro eller ressourcer til at følge de Nationale Kliniske Retningslinjer.
Man behøver ikke at deltage i mange møder for at opfange, at der ikke er konsensus om recoverybegrebet. Det så vi senest et eksempel på ved et møde i Sundhedsstyrelsen den 11. november vedrørende tiårsplanen. Her blev der efterlyst en definition og fælles begrebsforståelse. I artiklen i Ugeskrift for Læger den 17. august forsøgte Gitte Ahle at anskueliggøre dette problem ved at beskrive, at til trods for, at alle ikke kan blive raske, skal vi arbejde henimod, at alle, der bliver ramt af psykisk sygdom, får et godt funktionsniveau. Det er samtidig vigtigt, at patienterne selv er med til at definere, hvad dette betyder for dem.
Det er beklageligt, hvis denne forståelse ikke fremstod klart af Ugeskrift for Lægers interview med Gitte Ahle. Bestyrelsen i DPS mener imidlertid, at diskussionen om recovery sætter fokus på, at der er behov for en statusartikel fra psykiaterne, så der ikke efterlades tvivl om, hvor vi står i den forbindelse. Behovet er særligt stort nu, hvor der er fokus på en fælles begrebsforståelse i forbindelse med tiårsplanen. Her er det vigtigt, at vi kan gøre vores indflydelse gældende og sætte kursen. Derfor er der taget initiativ til, at en sådan statusartikel udarbejdes. Pamfletten »Gør psykiatrien rask« blev udarbejdet på baggrund af et ønske fremsat af medlemmerne på DPS’ generalforsamling 2019. Resultatet blev fremlagt uden indsigelse på generalforsamlingen 2020, før den blev offentliggjort. Når der i pamfletten står, at psykoselidelser »… river i bogstaveligste forstand sindet i stykker og fratager mennesker evnen til at være sammen med andre og til at klare sig selv«, står det lige efter, at vi har beskrevet, at »ressourcerne til de sværere og tungere psykotiske sygdomme er blevet færre«. Citatet henviser til de ubehandlede eller insufficient behandlede tilfælde. I psykiatrien kan vi i dag gøre meget for disse mennesker, hvis vi har de nødvendige ressourcer og rammer. Desværre er det ikke alle forundt.
Vi har i dag en psykiatri, hvor der er loft over, hvor længe man kan være i behandling: Et eksempel er OPUS, hvor man kan gå i to år. Både i sengeafsnittene, i den ambulante psykiatri og hos de praktiserende speciallæger er der en grænse for, hvor længe patienten kan følges. Den grænse fastsættes hverken på baggrund af en lægelig vurdering af den enkelte patients diagnose, behandling, intensiteten af sygdommen, omfanget af funktionstab eller af patienten og dennes pårørendes ønsker, håb og drømme. Derimod er grænsen alene udtryk for et kapacitetsspørgsmål. Indikationerne på, at en stor del af vores patienter ikke får sufficient behandling, kan blandt andet ses på overdødeligheden, en stigning i vold og tvang og en stigning i antallet af hjemløse med psykisk sygdom. Der er fortsat 600 selvmord årligt, antallet af retspsykiatriske patienter stiger, og det samme gør presset på politiets ressourcer til arbejde med psykisk syge. Dette er blot nogle at de afledte effekter ved den manglende behandling.
Vi mener på den baggrund ikke, at der er grund til at diskutere, om der mangler sengepladser, eller om det er den ambulante behandling, som skal opgraderes. Det er, som gruppen formulerer det, ikke et enten eller »enten senge eller ambulant behandling«. Der er brug for et løft på alle områder – det gælder også det kommunale, så vi får mulighed for at yde alle vores patienter en ordentlig evidensbaseret behandling med afsæt i den enkeltes behov. Der bør således være tilstrækkelig sengekapacitet til at kunne indlægge og udskrive patienter ud fra faglige og kliniske vurderinger og ikke af hensyn til kapacitet. Det samme bør være gældende i forhold til ordentlig udredning og behandling i den ambulante psykiatri.
Også med hensyn til asyltanken ser det ud til, at vi er helt enige.
Som nævnt indledningsvis finder DPS’ bestyrelse, at vi er meget enige. Vi læser gruppens indlæg som et velkomment bidrag til at kvalificere vores debat, så vi kan stå på et solidt fundament, når vi sammen skal løfte psykiatrien og forholdene for vores patienter.
Af Bestyrelsen for Dansk Psykiatrisk Selskab
Den 17. august bragte Ugeskrift for Læger et interview med Gitte Ahle, hvor hun som formand for Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) pegede på nogle af de problemstillinger, der bør rettes op på i forbindelse med den kommende tiårsplan for psykiatrien.
En gruppe af selskabets medlemmer har taget sig tid til både at læse interviewet og i indlægget »Psykiatrien har ikke brug for ro – men for udvikling« også kommentere det. Det sætter bestyrelsen i høj grad pris på, ligesom vi værdsætter, at gruppen i sit indlæg også »kvitterer for det arbejde DPS’ bestyrelse dagligt gør for at forbedre forholdene for vores patienter«. Tak for det!
Når vi i bestyrelsen læser indlægget, ser vi en høj grad af enighed. Helt grundlæggende at vi netop nu, hvor det vigtige arbejde med en ny tiårsplan for vores område er i fuld gang, står sammen om at løfte psykiatrien og forholdene for vores patienter.
Bestyrelsen finder ikke, at ro og udvikling er modsætninger. Som gruppen så rigtigt skriver: »Debatten skal ikke være et enten eller…«.
Der er brug for tid og ro, hvis vi skal udvikle os – det gælder både for den enkelte patient og for psykiatrien. I dag er virkeligheden for mange klinikere, at der ikke er tid og ro til at skabe en ordentlig relation til deres patienter og dermed vinde den tillid, som er alfa og omega for den relation og det samarbejde, der er en forudsætning for at hjælpe patienten. Der er heller ikke levnet tid og ro til, at klinikerne kan holde sig opdateret på den seneste viden inden for deres fag. Der afsættes ikke den nødvendige tid til efteruddannelse, og arbejdsdagen levner kun tid til den mest nødvendige patientbehandling, mens der dårligt er tid til at læse en artikel. P.t. er der end ikke alle steder i psykiatrien tid, ro eller ressourcer til at følge de Nationale Kliniske Retningslinjer.
Man behøver ikke at deltage i mange møder for at opfange, at der ikke er konsensus om recoverybegrebet. Det så vi senest et eksempel på ved et møde i Sundhedsstyrelsen den 11. november vedrørende tiårsplanen. Her blev der efterlyst en definition og fælles begrebsforståelse. I artiklen i Ugeskrift for Læger den 17. august forsøgte Gitte Ahle at anskueliggøre dette problem ved at beskrive, at til trods for, at alle ikke kan blive raske, skal vi arbejde henimod, at alle, der bliver ramt af psykisk sygdom, får et godt funktionsniveau. Det er samtidig vigtigt, at patienterne selv er med til at definere, hvad dette betyder for dem.
Det er beklageligt, hvis denne forståelse ikke fremstod klart af Ugeskrift for Lægers interview med Gitte Ahle. Bestyrelsen i DPS mener imidlertid, at diskussionen om recovery sætter fokus på, at der er behov for en statusartikel fra psykiaterne, så der ikke efterlades tvivl om, hvor vi står i den forbindelse. Behovet er særligt stort nu, hvor der er fokus på en fælles begrebsforståelse i forbindelse med tiårsplanen. Her er det vigtigt, at vi kan gøre vores indflydelse gældende og sætte kursen. Derfor er der taget initiativ til, at en sådan statusartikel udarbejdes. Pamfletten »Gør psykiatrien rask« blev udarbejdet på baggrund af et ønske fremsat af medlemmerne på DPS’ generalforsamling 2019. Resultatet blev fremlagt uden indsigelse på generalforsamlingen 2020, før den blev offentliggjort. Når der i pamfletten står, at psykoselidelser »… river i bogstaveligste forstand sindet i stykker og fratager mennesker evnen til at være sammen med andre og til at klare sig selv«, står det lige efter, at vi har beskrevet, at »ressourcerne til de sværere og tungere psykotiske sygdomme er blevet færre«. Citatet henviser til de ubehandlede eller insufficient behandlede tilfælde. I psykiatrien kan vi i dag gøre meget for disse mennesker, hvis vi har de nødvendige ressourcer og rammer. Desværre er det ikke alle forundt.
Vi har i dag en psykiatri, hvor der er loft over, hvor længe man kan være i behandling: Et eksempel er OPUS, hvor man kan gå i to år. Både i sengeafsnittene, i den ambulante psykiatri og hos de praktiserende speciallæger er der en grænse for, hvor længe patienten kan følges. Den grænse fastsættes hverken på baggrund af en lægelig vurdering af den enkelte patients diagnose, behandling, intensiteten af sygdommen, omfanget af funktionstab eller af patienten og dennes pårørendes ønsker, håb og drømme. Derimod er grænsen alene udtryk for et kapacitetsspørgsmål. Indikationerne på, at en stor del af vores patienter ikke får sufficient behandling, kan blandt andet ses på overdødeligheden, en stigning i vold og tvang og en stigning i antallet af hjemløse med psykisk sygdom. Der er fortsat 600 selvmord årligt, antallet af retspsykiatriske patienter stiger, og det samme gør presset på politiets ressourcer til arbejde med psykisk syge. Dette er blot nogle at de afledte effekter ved den manglende behandling.
Vi mener på den baggrund ikke, at der er grund til at diskutere, om der mangler sengepladser, eller om det er den ambulante behandling, som skal opgraderes. Det er, som gruppen formulerer det, ikke et enten eller »enten senge eller ambulant behandling«. Der er brug for et løft på alle områder – det gælder også det kommunale, så vi får mulighed for at yde alle vores patienter en ordentlig evidensbaseret behandling med afsæt i den enkeltes behov. Der bør således være tilstrækkelig sengekapacitet til at kunne indlægge og udskrive patienter ud fra faglige og kliniske vurderinger og ikke af hensyn til kapacitet. Det samme bør være gældende i forhold til ordentlig udredning og behandling i den ambulante psykiatri.
Også med hensyn til asyltanken ser det ud til, at vi er helt enige.
Som nævnt indledningsvis finder DPS’ bestyrelse, at vi er meget enige. Vi læser gruppens indlæg som et velkomment bidrag til at kvalificere vores debat, så vi kan stå på et solidt fundament, når vi sammen skal løfte psykiatrien og forholdene for vores patienter.
Referencer
Dansk Psykiatrisk Selskab. Gør psykiatrien rask. Politisk behandlingsplan for psykiatrien. 2020. https://www.dpsnet.dk/wp-content/uploads/2020/06/dansk_psykiatri_publikation-faerdig (12. jun 2020).
Abdel-Baki A, Lesage A, Nicole L et al. Schizophrenia, an illness with bad outcome: myth or reality? Can J Psychiatry 2011;56:92-101.
Sundhedsstyrelsen. Intensiv behandling til mennesker med svær psykisk lidelse. 2019
Nordentoft M, Øhlenschlger J, Thorup A et al. Deinstitutionalization revisited: a 5-year follow-up of a randomized clinical trial of hospital-based rehabilitation versus specialized assertive intervention (OPUS) versus standard treatment for patients with first-episode schizophrenia spectrum disorder. Psychol Med 2010;40:1619-26.
Babalola O, Gormez V, Alwan NA et al. Length of hospitalisation for people with severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1:CD000384.
Capdevielle D, Norton J, Jaussent I et al. Extended duration of hospitalization in first episode psychosis: an evaluation of its clinical justification. Psychiatry Res 2013;209:160-6.