Præmenstruel dysfori. En kontroversiel diagnose

Indholdselementer

Tak til Jensen et al [1] for en spændende statusartikel om præmenstruel dysfori (PMD).

Hovedbudskaberne i artiklen er, at PMD er en hyppig lidelse, som ses hos op mod 8% af fertile kvinder, og at den farmakologiske førstevalgsbehandling er SSRI-præparater.

Det er glædeligt, at Jensen et al har forsøgt at kortlægge området, men vi er bekymrede for, at de forandringer, som almindelige kvinder oplever gennem deres cyklus, bliver opfattet som sygdom, og at disse normale kvinder udsættes for unødig behandling. Vi anerkender dog samtidigt, at der findes en lille gruppe, som har svære symptomer.

Der er uenighed om, hvorvidt PMD eksisterer som sygdomsenhed [2], og syndromet er blevet beskyldt for at være et eksempel på »disease mongering« – det vil sige en sygdom, der er opfundet/promoveret for at øge salget af et lægemiddel, i dette tilfælde SSRI. Lægemiddelindustrien i USA brugte store summer på reklamer, der gjorde opmærksomme på syndromet i ugeblade og tv rettet mod teenagere. Sloganet var: »Think it’s PMS? It could be PMDD«. Fluoxetin blev godkendt som behandling af PMD i USA, men firmaet bag præparatet blev flere gange bedt om at tilpasse sine reklamer, så de balancerede fordele og ulemper.

PMD er ikke en godkendt indikation for behandling med SSRI-præparater i Danmark. Firmaet bag fluoxetin søgte faktisk om at få markedsføringstilladelse til denne indikation, hvilket blev afvist [3] før 2003. Det Europæiske Lægemiddelagentur kritiserede dengang kvaliteten af studierne og konstaterede også, at PMD ikke var en anerkendt diagnose på tværs af Europa. Hvis SSRI ordineres, er det altså til off-label-brug. Der lader til at være evidens for effekt, men det er ikke det samme som, at stoffet bør bruges. Fordele skal vejes op mod ulemper. SSRI-præparater har mange kendte bivirkninger, blandt andet optræder seksuelle forstyrrelser hos 30-40% af brugerne [4]. Det er vores vurdering, at der sjældent vil være indikation for at ordinere et SSRI-præparater til kvinder med cykliske gener.

PMD er også kritiseret for at være så uklart defineret, at raske kvinder risikerer at blive kategoriseret som syge [2], hvilket er bekymrende. Bekymringen bestyrkes af, at Jensen et al refererer, at et studie har vist, at op mod 18% af kvinder på 14-24 år falder inden for PMD-definitionen.

Danmark er et af de lande i verden med det højeste forbrug af SSRI-farmaka [5], og vi bør være varsomme med at udvide indikationen for behandling med disse stoffer.

Afslutningsvis kan vi informere om, at Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik starter et guidelinearbejde om denne problemstilling fra september. Vi vil meget gerne samarbejde med Dansk Psykiatrisk Selskab om, hvordan disse patienter skal håndteres.

Sidebar placering

Venstrestillet

Fakta

SVAR

Præmenstruel dysfori er en kontroversiel, men ikke triviel, diagnose

Kristian Høj Reveles Jensen, Psykiatrisk Center København, Rigshospitalet
E-mail: krijen@sund.ku.dk
Interessekonflikter: ingen

Tak til Schroll et al for bekymringen om sygeliggørelse af kvinder, som jeg også deler, samt de historiske omstændigheder omkring PMD, som der desværre ikke var plads til, f.eks. markedsføringen. Statusartiklen havde begrænset plads for et så kontroversielt emne som kvinders cykliske mentale helbred, og jeg er taknemmelig for muligheden for at redegøre for elementer, der har skabt misforståelse.

En sygdom må forstås i en bio-psyko-social model, hvor man tager højde for den kulturelle ramme. Herunder også hvordan individets identitet, følelsesliv og den herskende selvudviklingskultur er underlagt kapitalistiske kræfter [1]. Derfor vil det altid være relevant at se en sygdom i dette perspektiv, men PMD er mere end et produkt af disease mongering [2].

I et studie manglede kun et af kriterierne i op mod 18% af kvinder i alderen 14-24 år for at kunne klassificere det som PMD. Dette var oftest kriteriet af dysfunktion. De falder netop ikke inden for PMD-definitionen. Dysfunktion er en central adskillelse mellem rask og syg. Dette viser, hvor hyppige cykliske gener er. Hvorfor vi også citerer et studie, hvor anden psykiatrisk lidelse var udelukket, og som fandt, at kun 1,3% af fertile kvinderne opfyldte kriterierne for PMD [3].

Kun escitalopram er godkendt af EMA og i Sverige registreret for PMD. Al brug af SSRI-præparater i Danmark for PMD er off-label. Selvfølgelig skal fordelene og deres velkendte seksuelle bivirkninger afvejes, hvilket gøres bedst i dialog med patienten. Når SSRI-præparater gives mod PMD, ses virkningen inden for få dage, og det er derfor værd at afprøve.

Frygten for mulige reversible bivirkninger er ikke et tilstrækkeligt argument for ikke at afprøve en evidensbaseret behandling, der kan lindre lidelse. Bivirkningerne er begrænsede ved halvcyklusdosering, og der er andre strategier som samtaleterapi.

SSRI-præparater er ikke som antibiotika. Hvor meget der bliver brugt, og til hvilke andre indikationer, ændrer ikke virkningsmekanismen. De har deres begrænsninger, men det er dem, vi kan anvende, mens vi arbejder på at udvikle neurosteroider til PMD, perimenopausal og post partum-depression [4].

Vi er enige i, at der ikke er indikation for at ordinere SSRI-præparater alene pga. cykliske gener eller PMS. Men der er indikation for SSRI-præparater ved cyklisk lidelse. Kvinder med PMD har svære affektive symptomer som selvmordstanker, der giver dysfunktion, ikke kun i lutealfasen, men vedvarende, og får nogle til at vælge ooforektomi. Hvis vi trivialiserer lidelsen, overlader vi dem til selvmedicinering og andre kapitalistiske kræfter: alternative behandlere, potentiel farlig naturmedicin og LSD.

Kvinder med PMD føler sig ikke mødt og forstået af deres læger, og i vores afstandtagen fra at sygeliggøre kvinder ligger også risikoen for ikke at lytte ordentligt til dem [2, 5]. Et tværfagligt samarbejde om guidelines for PMD vil hjælpe disse kvinder.

LITTERATUR

Illouz E. Saving the modern soul, therapy, emotions, and the culture of self-help. University of California Press, 2018.
Hartlage SA, Breaux CA, Yonkers KA. Addressing concerns about the inclusion of premenstrual dysphoric disorder in DSM-5. J Clin Psychiatry 2014.
Gehlert S, Song IH, Chang CH et al. The prevalence of premenstrual dysphoric disorder in a randomly selected group of urban and rural women. Psychol Med 2019.
Wilkinson ST, Sanacora G. A new generation of antidepressants: an update on the pharmaceutical pipeline for novel and rapid-acting therapeutics in mood disorders based on glutamate/GABA neurotransmitter systems. Drug Discovery Today 2018.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists-blog om PMDD. 2018. https://www.rcog.org.uk/en/blog/pmdd-awareness-month-2018/.

Ombryd tekst

0

Brødtekst