Under titlen ”Forebyggelse af postoperative venøse tromboser bør styrkes” slår Hans Morten Schanck Rasmussen til lyd for, at mere faste guidelines bør indføres i Danmark for at forhindre unødige dødsfald, som følge af lungeemboli efter kirurgi [1].
> Svar: Postoperativ tromboseprofylakse bør optimeres
Jørgensen & Kehlet skriver korrekt i deres kommentar til min leder i Ugeskrift for Læger, at der er solid videnskabelig evidens fra randomiserede forsøg for brugen af tromboseprofylakse (TP) ved kirurgiske indgreb. Dog anføres det, at patienter, der opereres efter fast track-principper, kun skal have TP under indlæggelsen. Som bevisførelse refereres til et prospektivt, konsekutivt kohortestudium med patienter, der gennemgik hofte- eller knæalloplastik i fast track-regi. Ved nærlæsning af studiet er den kliniske opfølgning baseret på samkørsel af registre. I modsætning til de randomiserede studier er der således ikke blevet foretaget en klinisk vurdering af den enkelte patient. Studiet rapporterede kun patienter med symptomatisk venøs tromboemboli (VTE) i de tilfælde, hvor tilstanden medførte lægekontakt og blev registreret med relevant diagnose. De anførte incidenser af VTE må således anses for at være absolutte minimumsværdier. Registre er behæftet med fejlrapportering, og det er velkendt, at den kliniske påvisning af VTE – og i særdeleshed lungeemboli – er overordentlig vanskelig. I en undersøgelse, hvor man ønsker at finde postoperative VTE-tilfælde, må der som minimum kræves, at alle patienter bliver klinisk vurderet for VTE og efterfølgende får af- eller bekræftet diagnosen ved en objektiv undersøgelse. Det er velkendt, at hovedparten af postoperative VTE er asymptomatiske. Men selv disse er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet.
Med det store antal patienter, der gennemgår større ortopædkirurgi, kunne der gennemføres et studie, hvor patienterne systematisk gennemgik sen postoperativ ultralydskanning af underekstremiteterne mhp. påvisning af VTE. Dermed kunne der skaffes solid evidens for, om fast track-regimet sammenlignet med konventionel praksis reelt reducerer incidensen af postoperativ VTE.
To danske prospektive kohorteundersøgelser har vist, at incidensen af symptomatisk VTE efter henholdsvis knæ- og hoftealloplastik var stigende trods indførsel af nye antitrombotiske regimer og fast track, og at indlæggelsestiden ikke udgjorde en risikofaktor for postoperativ VTE [1, 2].
Der savnes videnskabelig dokumentation for udsagnet om, at immobilisering er den vigtigste enkeltfaktor for postoperativ VTE. Den artikel, som skal underbygge, at tidlig mobilisering kan forebygge postoperativ VTE, baseres på et studie med knap 200 knæalloplastikpatienter. Heraf blev halvdelen mobiliseret andendagen efter operationen (en historisk kontrolgruppe), og den anden halvdel blev mobiliseret førstedagen efter operationen [3]. Studiet var ikke randomiseret, hvilket bl. a bevirkede, at der var signifikant højere forekomst af risikofaktorer for VTE i kontrolgruppen.
Det er generelt opfattelsen, at minimalt invasiv kirurgi reducerer incidensen af postoperativ VTE, men en nyligt publiceret undersøgelse viste, at laparoskopisk kirurgi for kolorektalcancer var forbundet med en risiko for postoperativ VTE på knap 10%, og at fire ugers forlænget TP praktisk taget eliminerede denne risiko [4].
Indtil det modsatte er bevist, må det anses som et alvorligt behandlingsmæssigt dilemma, at varigheden af TP reduceres i takt med den tidligere udskrivelse efter overstået fast track-kirurgi.
Overlæge Morten Schnack Rasmussen, Kirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. E-mail: d233676@dadlnet.dk
Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR
1) Pedersen AB, Mehnert F, Johnsen SP et al. Venous thromboembolism in patients having knee replacement and receiving thromboprophylaxis: a Danish population-based follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1281-7.
2) Pedersen AB, Sørensen HT, Mehnert F et al. Risk factors for venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement and receiving routine thromboprophylaxis. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2156-64.
Pearse EO, Caldwell BF, Lockwood RJ et al. Early mobilisation after conventional knee replacement may reduce the risk of postoperative venous thromboembolism. J Bone Joint Surg Br 2007;89:316-22.
4) Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg 2014;259:665-9.
> Svar: Postoperativ tromboseprofylakse bør optimeres
Jørgensen & Kehlet skriver korrekt i deres kommentar til min leder i Ugeskrift for Læger, at der er solid videnskabelig evidens fra randomiserede forsøg for brugen af tromboseprofylakse (TP) ved kirurgiske indgreb. Dog anføres det, at patienter, der opereres efter fast track-principper, kun skal have TP under indlæggelsen. Som bevisførelse refereres til et prospektivt, konsekutivt kohortestudium med patienter, der gennemgik hofte- eller knæalloplastik i fast track-regi. Ved nærlæsning af studiet er den kliniske opfølgning baseret på samkørsel af registre. I modsætning til de randomiserede studier er der således ikke blevet foretaget en klinisk vurdering af den enkelte patient. Studiet rapporterede kun patienter med symptomatisk venøs tromboemboli (VTE) i de tilfælde, hvor tilstanden medførte lægekontakt og blev registreret med relevant diagnose. De anførte incidenser af VTE må således anses for at være absolutte minimumsværdier. Registre er behæftet med fejlrapportering, og det er velkendt, at den kliniske påvisning af VTE – og i særdeleshed lungeemboli – er overordentlig vanskelig. I en undersøgelse, hvor man ønsker at finde postoperative VTE-tilfælde, må der som minimum kræves, at alle patienter bliver klinisk vurderet for VTE og efterfølgende får af- eller bekræftet diagnosen ved en objektiv undersøgelse. Det er velkendt, at hovedparten af postoperative VTE er asymptomatiske. Men selv disse er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet.
Med det store antal patienter, der gennemgår større ortopædkirurgi, kunne der gennemføres et studie, hvor patienterne systematisk gennemgik sen postoperativ ultralydskanning af underekstremiteterne mhp. påvisning af VTE. Dermed kunne der skaffes solid evidens for, om fast track-regimet sammenlignet med konventionel praksis reelt reducerer incidensen af postoperativ VTE.
To danske prospektive kohorteundersøgelser har vist, at incidensen af symptomatisk VTE efter henholdsvis knæ- og hoftealloplastik var stigende trods indførsel af nye antitrombotiske regimer og fast track, og at indlæggelsestiden ikke udgjorde en risikofaktor for postoperativ VTE [1, 2].
Der savnes videnskabelig dokumentation for udsagnet om, at immobilisering er den vigtigste enkeltfaktor for postoperativ VTE. Den artikel, som skal underbygge, at tidlig mobilisering kan forebygge postoperativ VTE, baseres på et studie med knap 200 knæalloplastikpatienter. Heraf blev halvdelen mobiliseret andendagen efter operationen (en historisk kontrolgruppe), og den anden halvdel blev mobiliseret førstedagen efter operationen [3]. Studiet var ikke randomiseret, hvilket bl. a bevirkede, at der var signifikant højere forekomst af risikofaktorer for VTE i kontrolgruppen.
Det er generelt opfattelsen, at minimalt invasiv kirurgi reducerer incidensen af postoperativ VTE, men en nyligt publiceret undersøgelse viste, at laparoskopisk kirurgi for kolorektalcancer var forbundet med en risiko for postoperativ VTE på knap 10%, og at fire ugers forlænget TP praktisk taget eliminerede denne risiko [4].
Indtil det modsatte er bevist, må det anses som et alvorligt behandlingsmæssigt dilemma, at varigheden af TP reduceres i takt med den tidligere udskrivelse efter overstået fast track-kirurgi.
Overlæge Morten Schnack Rasmussen, Kirurgisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. E-mail: d233676@dadlnet.dk
Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR
1) Pedersen AB, Mehnert F, Johnsen SP et al. Venous thromboembolism in patients having knee replacement and receiving thromboprophylaxis: a Danish population-based follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1281-7.
2) Pedersen AB, Sørensen HT, Mehnert F et al. Risk factors for venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement and receiving routine thromboprophylaxis. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2156-64.
Pearse EO, Caldwell BF, Lockwood RJ et al. Early mobilisation after conventional knee replacement may reduce the risk of postoperative venous thromboembolism. J Bone Joint Surg Br 2007;89:316-22.
4) Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg 2014;259:665-9.
Problemstillingen er imidlertid ikke så sort eller hvid, som det anføres i lederen, trods den anførte videnskabelige evidens for tromboseprofylakse på baggrund af store randomiserede studier ved ortopædkirurgi eller abdominal kirurgi. Ved nærlæsning af disse studier er det påfaldende, at den postoperative liggetid er 2-4 gange længere end i øjeblikket, og at der i ingen af de randomiserede studier tages højde for tidlig postoperativ mobilisation, trods det forhold at immobilisation vel nok er den vigtigste patogenetiske faktor til postoperativ trombosekomplikation. Et nyligt publiceret, detaljeret, stort, prospektivt, konsekutivt kohortestudie med komplet klinisk opfølgning [2] antyder da også, at de kliniske tromboemboliske komplikationer, inklusive død af mulig lungeemboli, er langt færre end hvad tidligere rapporteret i de randomiserede undersøgelser – som endda har ekskluderet visse former for risikopatienter [3]. I fast track-hofte-knæ-alloplastikundersøgelsen har tidlig – inden for få timer – mobilisering været gennemført, og med en liggetid ved hofte- og knæalloplastik på 2-3 dage sammenlignet med tidligere 7-12 dage [2]. #
##factbox##
#
Problemstillingen omkring risiko for postoperativ tromboembolisk komplikation bør derfor fremadrettet fokusere på dels den mindre gruppe af patienter, der ikke kan mobiliseres tidligt, dels de patienter, der er i præoperativ systemisk AK-behandling for tidligere tromboembolisk komplikation, atrieflimren etc., samt de få patienter med en hereditær disposition til tromboembolisk komplikation.
Sammenfattende mener vi derfor, at fokus bør skifte fra yderligere rekommandation af tidligere guidelines til i stedet at udnytte det specifikke danske system med LPR, CPR, receptdatabase, etc., som kombineret med en mere generel udførsel af fast track-kirurgien i Danmark giver en unik mulighed for at afklare det kvantitative problem omkring tromboembolisk komplikation og profylakseindsatsen. Det vil nok være vigtigere at skaffe disse data, kombineret med fokus på de førnævnte specifikke grupper af risikopatienter, end blot at indføre guidelines, som ikke nødvendigvis er baserede på moderne behandlingsprincipper. Dette virker umiddelbart mere rationelt set både fra en socioøkonomisk og behandlingsmæssig synsvinkel.
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p>Rasmussen HMS. Forebyggelse af postoperative venøse tromboser. Ugeskr Læger 2014;176:V65495.</p></li>
<li><p>Jørgensen CC, Jacobsen MK, Soeballe K et al. Thromboprophylaxis only during hospitalisation in fast-track hip and knee arthroplasty, a prospective cohort study. BMJ Open 2013;3:e003965.</p></li>
<li><p>Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA et al, American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(suppl 2):e278S-325S. </p></li>
</ol>
<p class="para para_$ID/NormalParagraphStyle">Er den postoperative profylakse god nok? Henrik Kehlet m. fl. debatterer med Morten Schnack Rasmussen</p>