Ugeskriftet omtaler igen screening for tarmkræft [1]. Det nye program, der tester for blod i afføringen, er dyrt, med en årlig udgift estimeret til 400 mio. kr., når det er fuldt udrullet.
SVAR:
Tarmkræftscreeningchef i Region Hovedstaden Morten Rasmussen, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital
E-mail: mo.rasmussen@dadlnet.dk
Interessekonfliketer: ingen
Fakta om tarmkræftscreening i Danmark
Udryddelse af tarmkræft (CRC) er ikke mulig med indførelse af tarmkræftscreening med den teknologi, der findes i dag; det ved alle, der beskæftiger sig med emnet, og naturligvis også Jens Andersen.
Vi har i Danmark indført tarmkræftscreening med en immunologisk afføringstest (IFOBT), der tilbydes alle i alderen 50-75 år over en fireårig startperiode, hvorefter man vil blive tilbudt testen hvert andet år. Ved tegn på blod i afføringen vil borgeren blive tilbudt en koloskopi. Der er i Danmark aktuelt udsendt afføringsprøver til mere end 400.000 borgere med en deltagelsesprocent på lidt over 60; lidt højere i Vestdanmark sammenlignet med Sjælland og hovedstaden. Præliminære opgørelser viser, at 8-10% med en positiv IFOBT har tarmkræft, overvejende i tidligt stadie. Endelige validerede tal vil blive publiceret i Dansk Tarmkræft Databases årsrapport efter sommerferien. Der vil dog gå mange år, inden vi har danske data for en effekt på tarmkræftdødeligheden og incidensen af CRC.
Jørgensen et al henviser til den norske Cochraneundersøgelse [1], der sammenligner den ældre kemiske afføringsprøve Hemoccult-II med fleksibel sigmoideoskopi. IFOBT, der bruges i Danmark, finder 50-100% flere tilfælde af tarmkræft, end Hemoccult-II gør, og omkring tre gange så mange avancerede forstadier [2, 3]. Hvilken effekt på incidensen af CRC de mange fjernede forstadier vil få, må tiden vise. Deltagelse på over 60% er næppe muligt med fleksibel sigmoideoskopi; en ældre dansk undersøgelse viste en deltagelse på 42% [4]. En nyere spansk randomiseret screeningsundersøgelse [5] fandt flere tilfælde med CRC ved IFOBT sammenlignet med koloskopi som primær screeningsundersøgelse grundet den lavere deltagelse ved koloskopiscreening.
Litteratur
-
Holme Ø, Bretthauer M, Fretheim A et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane Database Syst Rev 2013;9: CD009259. Doi: 10.1002/14651858.CD009259.pub2.
-
Van Rossum LG, Van Rijn AF, Laheij RJ et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal test for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008;135:82-90.
-
Guittet L, Bouvier V, Mariotte N et al. Comparison of a guaiac and an immunochemical faecal occult blood test for the detection of colonic lesions according to lesions type and location. Br J Cancer 2009;100:1230-5.
-
Rasmussen M, Fenger C, Kronborg O. Diagnostic yield in a biennial Hemoccult-II screening program compared to a once-only screening with flexible sigmoidoscopy and Hemoccult-II. Scand J Gastroenterol 2003;38:114-8.
-
Quintero E, Castells A, Bujonda L et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N EnglJ Med 2012;366:697-706.
SVAR:
Tarmkræftscreeningchef i Region Hovedstaden Morten Rasmussen, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital
E-mail: mo.rasmussen@dadlnet.dk
Interessekonfliketer: ingen
Fakta om tarmkræftscreening i Danmark
Udryddelse af tarmkræft (CRC) er ikke mulig med indførelse af tarmkræftscreening med den teknologi, der findes i dag; det ved alle, der beskæftiger sig med emnet, og naturligvis også Jens Andersen.
Vi har i Danmark indført tarmkræftscreening med en immunologisk afføringstest (IFOBT), der tilbydes alle i alderen 50-75 år over en fireårig startperiode, hvorefter man vil blive tilbudt testen hvert andet år. Ved tegn på blod i afføringen vil borgeren blive tilbudt en koloskopi. Der er i Danmark aktuelt udsendt afføringsprøver til mere end 400.000 borgere med en deltagelsesprocent på lidt over 60; lidt højere i Vestdanmark sammenlignet med Sjælland og hovedstaden. Præliminære opgørelser viser, at 8-10% med en positiv IFOBT har tarmkræft, overvejende i tidligt stadie. Endelige validerede tal vil blive publiceret i Dansk Tarmkræft Databases årsrapport efter sommerferien. Der vil dog gå mange år, inden vi har danske data for en effekt på tarmkræftdødeligheden og incidensen af CRC.
Jørgensen et al henviser til den norske Cochraneundersøgelse [1], der sammenligner den ældre kemiske afføringsprøve Hemoccult-II med fleksibel sigmoideoskopi. IFOBT, der bruges i Danmark, finder 50-100% flere tilfælde af tarmkræft, end Hemoccult-II gør, og omkring tre gange så mange avancerede forstadier [2, 3]. Hvilken effekt på incidensen af CRC de mange fjernede forstadier vil få, må tiden vise. Deltagelse på over 60% er næppe muligt med fleksibel sigmoideoskopi; en ældre dansk undersøgelse viste en deltagelse på 42% [4]. En nyere spansk randomiseret screeningsundersøgelse [5] fandt flere tilfælde med CRC ved IFOBT sammenlignet med koloskopi som primær screeningsundersøgelse grundet den lavere deltagelse ved koloskopiscreening.
Litteratur
-
Holme Ø, Bretthauer M, Fretheim A et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane Database Syst Rev 2013;9: CD009259. Doi: 10.1002/14651858.CD009259.pub2.
-
Van Rossum LG, Van Rijn AF, Laheij RJ et al. Random comparison of guaiac and immunochemical fecal test for colorectal cancer in a screening population. Gastroenterology 2008;135:82-90.
-
Guittet L, Bouvier V, Mariotte N et al. Comparison of a guaiac and an immunochemical faecal occult blood test for the detection of colonic lesions according to lesions type and location. Br J Cancer 2009;100:1230-5.
-
Rasmussen M, Fenger C, Kronborg O. Diagnostic yield in a biennial Hemoccult-II screening program compared to a once-only screening with flexible sigmoidoscopy and Hemoccult-II. Scand J Gastroenterol 2003;38:114-8.
-
Quintero E, Castells A, Bujonda L et al. Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. N EnglJ Med 2012;366:697-706.
Ifølge artiklen er der dog håb: »Allerede om fire år, når den første bølge har været gennem screeningen, vil der være gevinst – så vil det kunne ses på antallet af tarmkræfttilfælde, der vil falde drastisk. Ja, hvis deltagerantallet er højt nok, vil det være tæt på udryddet. Så er der balance, mener Jens Andersen«. Jens Andersen er ansvarlig for screeningen på Hvidovre Hospital og medlem af styregruppen for tarmkræftscreening i regionen. Han udtaler videre at: »Der vil komme færre tarmkræfttilfælde. Hvis det her virkelig kører, vil vi kunne forebygge de fleste tilfælde – fordi vi fjerner polypperne«.
Desværre er optimismen ikke alene uden evidensgrundlag, den er i direkte modstrid med den bedste tilgængelige evidens. De fire lodtrækningsforsøg, der undersøgte den indførte screeningsteknik, kunne ikke påvise en sikkert reduceret forekomst af sygdommen (relativ risiko 0,95; 95% konfidens-interval (KI) 0,88-1,02). Dette trods 329.614 deltagere og 4.267 dødsfald af tarmkræft i opfølgningsperioden [2]. Der er dermed solid evidens for, at man ikke skal forvente ret meget reduktion af forekomsten af tarmkræft, for slet ikke at tale om »udryddelse«.
Jens Andersen har ret i, at fjernelse af polypper kan forebygge tarmkræft, men det er ikke den primære virkningsmekanisme ved den indførte screeningsteknik, der er baseret på tidligere diagnostik af kræft, som bløder langt oftere end polypper. Polypperne er et »bifund«. Fjernelse af polypper er derimod den primære mekanisme ved en konkurrerende screeningsteknik for tarmkræft, sigmoideoskopi. Her viste fem lodtrækningsforsøg med i alt 414.747 deltagere en reduktion af sygdomsforekomsten på 18% (95% KI 0,73-0,90) [2]. Der er stadig overordentlig langt til »udryddelse« af sygdommen, men ønsker man en reduktion af forekomsten, har man valgt en forældet screeningsteknik [3].
Screening sparer meget sjældent penge, fordi det fører til mange unødvendige undersøgelser. Langt over 90% af de indkaldte vil aldrig få glæde af undersøgelsen, og kræftscreening baseret på tidligere diagnostik vil aldrig kunne »udrydde« sygdommen. Det er bekymrende, hvis overdreven optimisme er udbredt blandt de ansvarlige, da det kan få læger og befolkning til at slutte op om programmet på et grundlag, der er i direkte modstrid med evidensen. Bekymringen underbygges af, at man i den nationale informationspjece om screening for tarmkræft, der er udformet af Sundhedsstyrelsen, også lover en forebyggende effekt: »Forebyggelse: Screeningsprogrammet kan finde evt. forstadier til tarmkræft. Disse forstadier kan fjernes, så de ikke senere udvikler sig til kræft« [4, 5]. Der er solid evidens for, at denne gevinst i bedste fald er umåleligt lille [2].
<h2>LITTERATUR</h2>
<ol type="d">
<li><p>Steenberger A. Er screening altid godt? Ugeskr Læger 2014;10:900-4.</p></li>
<li><p>Holme Ø, Bretthauer M, Fretheim A et al. Flexible sigmoidoscopy versus faecal occult blood testing for colorectal cancer screening in asymptomatic individuals. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9): Art.No.:CD009259. DOI: 10.1002/14651858.CD009259.pub2.</p></li>
<li><p>Jørgensen KJ. Kronik: Er screeningsprogrammet for tarmkræft forældet, før det er begyndt? Ugeskr Læger 2013;47:2900-1.</p></li>
<li><p>Brodersen J, Hartling OJ. Kronik: Sundhedsstyrelsen er på kant med loven. Politiken 10. april 2014.</p></li>
<li><p>Sundhedsstyrelsen: Screening for tyk- og endetarmskræft. Pjece 2014: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2014/~/media/F5FAD1E60BA94C64B21… (14. maj 2014). </p></li>
</ol>
<p class="para para_$ID/NormalParagraphStyle">Det er bekymrende, fordi det kan få læger og befolkning til at slutte op om programmet på et grundlag, der er i modstrid med evidens. </p>