I to nyligt publicerede videnskabelige artikler, baseret på den danske urogynækologiske database (DUGA-basen), har man dokumenteret, at behandlingen af genitalprolaps afhænger af postnummeret: Det ene studie viser, at sandsynligheden for hysterektomi er langt større på afdelinger med lav specialiseringsgrad, jf. specialeplanen, og at der er betydelig variation med hensyn til valg af operationsmetode på fire universitetsafdelinger med højtspecialiseret funktion [1]. Det andet studie viser, at femårsreoperationsraterne for de tre hyppigst anvendte operationer for uterusprolaps er henholdsvis 30%, 11% og 7% [2].
Kirurgens frihed
Årsagerne til disse variationer i valg af operationsmetode kan være flere, for eksempel kirurgens uddannelse, tradition og patientrelaterede forhold, men et centralt forhold er kirurgens frihed med hensyn til valg af procedure. Inden for det urogynækologiske område findes der ikke nationale retningslinjer eller anbefalinger, eksempelvis baseret på DUGA-basen, det videnskabelige selskab (Dansk Urogynækologisk Selskab) eller Sundhedsstyrelsen (SST). Specialeplanen i gynækologi og obstetrik angiver, hvor forskellige specielle og sjældne indgreb må udføres, men anviser kun i meget ringe grad, hvilken procedure der bør anvendes. Valg af kirurgisk procedure er inden for mange specialer ifølge Lancet 2009 overvejende »selvregulerende«. Kirurgi har en lang tradition for innovation, og det er velkendt, at en innovativ tilgang er prestigeskabende. Det er også velkendt, at der let opstår en overdrevet, ikke holdbar optimisme omkring nye kirurgiske procedurer, og der er ingen tvivl om, at ikke helt få nye metoder er blevet introduceret på et alt for løst grundlag. I stedet for et usikkert »selvregulerende« princip bør der selvfølgelig være et robust regelsæt, der sikrer patientsikkerheden ved ibrugtagning af nye kirurgiske metoder.
Ingen kontrol
SST har udgivet en vejledning i 1999 [3], hvori man angiver, hvorledes nye procedurer skal indføres i klinikken (omtalt i Ugeskrift for Læger den 5. august 2019). Hvis der er tale om en helt ny metode, hvor der ikke foreligger evidens, skal der etableres et fase II-studie – hypoteseafprøvning og generel videnserhvervelse – med protokol og anmeldelse til etisk komité. I langt de fleste tilfælde drejer det sig imidlertid om en metode, som er på markedet, og hvor et velbegrundet fagligt skøn tilsiger, at den nye behandling er dokumenteret bedre end det eksisterende alternativ. I disse tilfælde skal der udarbejdes et fagligt beslutningsgrundlag, som skal opbevares i den kliniske enhed, og der skal etableres faglig opfølgning for at sikre, at afdelingen kan reproducere de rapporterede resultater. Der er i dag ikke nogen kontrol af disse to afgørende elementer ved introduktion af »en bedre metode«, og det er min erfaring, at dette system ikke virker – til skade for patienterne, hvad angår både helbredelse og sikkerhed og dermed patientsikkerheden.
Behov for ændringer
Den nuværende situation er naturligvis utilfredsstillende, og patienterne har krav på at blive informeret om, hvad der virker og er sikkert. En forbedring af systemet kunne være at lade de videnskabelige selskaber, eventuelt sammen med SST, udarbejde en »positivliste« med henblik på approbering af de almindeligt, for nuværende anvendte operative procedurer inden for specialerne. Herved kunne man, blandt andet, få fjernet de vildskud, der findes. Når det gælder nye procedurer, vil det være en gevinst, ikke mindst patientsikkerhedsmæssigt, hvis vejledningen fra 1999, der vist er under revision, blev ændret således, at såvel det faglige beslutningsgrundlag som den faglige opfølgning udbredes fra at være et personligt/afdelingsmæssigt anliggende til at være en beslutning og opfølgning baseret på medvirken af både de videnskabelige selskaber, sundhedsfaglige råd og/eller SST. Kirurgiske kvalitetsdatabaser kunne muligvis også inddrages.
De mange skandaler med nye kirurgiske indgreb, specielt med anvendelse af implantater, har vist, at der er behov for at forbedre det nuværende system for introduktion af nye kirurgiske metoder, således at patientsikkerheden øges, og patienterne kan se frem til at modtage den bedst mulige behandling. Uanset postnummer.
SVAR: Kendskabet til vejledningen skal udbredes
Jens Wehl og Helene Bilsted Probst, Sundhedsstyrelsen
Lose, Klarskov et al skal have tak for at bidrage med vigtig ny viden fra danske databaser (1,2). Og vi er enige i, at det er meget uhensigtsmæssigt, hvis der er store variationer i behandlingstilbuddet, som der ikke er gode faglige begrundelser for. Det er et fælles ansvar at sikre patienter behandling af høj kvalitet, og ubegrundede forskelle bør føre til faglige og ledelsesmæssige drøftelser af både årsager og tiltag. De faglige selskaber bør løbende drøfte behandlingsprincipper – både gammelkendte og nye - såvel som kirurgiske og ikke-kirurgiske procedurer. De fem regioner, som ejer og driver sundhedsvæsenet, har også et kæmpe ansvar for at sikre kvaliteten.
Som myndighed har vi i Sundhedsstyrelsen det nationale ansvar, og her er specialeplanlægning et vigtigt instrument, særligt ift. de specialiserede behandlinger. Vi har gennem en årrække haft fokus på operationer ved genitalprolaps samt brugen af syntetiske implantater i den forbindelse. Vi har i den sidste specialeplansrevision præciseret, at behandling af førstegangsrecidiv er regionsfunktion, mens behandling af flergangsrecidiv og behandling med syntetiske implantater er højt specialiserede (3). De specialiserede funktioner er siden 2012 løbende samlet på ganske få matrikler som følge af både kirurgisk kompleksitet, faldende volumen, samt komplikationer særligt ved brugen af syntetisk implantater. Både de faglige miljøers ansvarlighed og vores specialeplanlægning har været medvirkende til, at vi i Danmark ikke har set samme omfang af komplikationer til syntetiske implantater ved urininkontinens og urogenitalprolaps som i andre lande. Men der er sikkert stadig plads til forbedring.
Sundhedsvæsenet udvikler sig løbende med indførelse af nye behandlinger, som skal løfte patientbehandlingen. Det er imidlertid helt afgørende, at det sker kontrolleret og med omtanke. Lose og Klarskov fremhæver, at Sundhedsstyrelsens vejledning fra 1999 (4) sætter rammerne for indførelse af nye behandlinger, men at den ikke anvendes i tilstrækkelig grad. Vi har allerede planlagt at opdatere vejledningen i 2020, og i den forbindelse vil vi også se på, hvordan kendskabet og anvendelsen af vejledningen kan udbredes. Der er et betydeligt ansvar hos den lokale ledelse på afdelings- og sygehusniveau, således at det ikke overlades til den enkelte selv at indføre og bruge både nye og eksisterende behandlingsprincipper uden tilstrækkeligt fagligt beslutningsgrundlag og rammer for opfølgning.
Litteratur:
-
Trends in apical prolapse surgery between 2010 and 2016 in Denmark. Husby KR, Lose G, Klarskov N. Int Urogynecol J. 2019 Jan 4 (Epub ahead of print)
-
Surgical treatment of primary uterine prolapse: a comparison of vaginal native tissue surgical techniques. Husby KR, Larsen MD, Lose G, Klarskov N. Int. Urogynecol J. 2019 May 3 (Epub ahead of print)
-
Sundhedsstyrelsen, Specialevejledning i Gynækologi og Obstetrik, hwww.sst.dk/da/Viden/Specialeplanlaegning/Gaeldende-specialeplan/Special…
-
Vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet, 1999, SST, https://www.sst.dk/da/udgivelser/1999/vejledning-om-indfoerelse-af-nye-…
SVAR: Vi er ved at opdatere rlevant guideline
Overlæge, ph.d Marianne Glavind-Kristensen, Formand Dansk Urogynækologisk Selskab
Interessekonflikter: Ingen
Debatindlægget ”Operativ behandling afhænger af postnummeret – Hvor er de videnskabelige selskaber og Sundhedsstyrelsen? ” sætter fokus på vigtige emner og stiller en række åbne spørgsmål.
Dansk Urogynækologisk Selskab (DUGS) er det videnskabelige selskab med relevans for behandlingen af genital prolaps. ”At øge kundskaberne blandt medlemmerne og i samfundet som helhed for at bedre behandlingen og livskvaliteten for kvinderne” er en del af selskabets formål. Debatindlæggets overordnede sigte – at skabe sikkerhed for patienterne ved valg af behandlingsmetode og indførelse af nye metoder – kan vi kun bakke op om. Tydeliggørelse og implementering af allerede eksisterende regler for dette er ønskeligt og kan opnås gennem et tæt samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen, de lægevidenskabelige selskaber (LVS) og de enkelte afdelinger.
Også debatten om behandlingen af genital prolaps hilses velkommen og er ikke ny. Der har gennem længere tid været en dialog i faglige kredse herom, kredse hvor begge forfattere er aktive medspillere.
Debatindlægget anfører, at der ikke findes en national klinisk retningslinje for prolaps behandling. I Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har der i de sidste 20 år været udarbejdet mere end 200 nationale guidelines af fagpersoner bredt i Danmark baseret på eksisterende videnskabelig litteratur. Formålet er at sikre danske patienter en ensartet og evidensbaseret behandling. DUGS deltager i dette arbejde, og der eksisterer således en guideline vedrørende behandling af prolaps. Aktuelt pågår opdatering af denne guideline, hvori debatindlæggets referencer er planlagt medinddraget. Den markante forskel i re-operationsrate mellem de forskellige metoder, som debatindlægget refererer til, kan ikke genfindes i internationale guidelines, som sidestiller de tre behandlingsmetoder (1, 2). Der kan således vælges mellem disse metoder, der alle er traditionelle kirurgiske procedurer, hvor det vigtigste succes-kriterium er erfaring med proceduren.
Specialeplanen udstikker fornuftige rammer for sikring af kompetencer til korrekt behandling af patienter med genital prolaps, dette gennem samling af patienter med ensartede typer prolaps, så stor erfaring med kirurgisk behandling kan opnås. Dette kombineret med løbende kvalitetsovervågning gennem kvalitetsdatabaser og videnskabelige studier samt faglig vidensdeling sikrer patienterne den bedste behandling.
DUGS ser således frem til det fortsatte arbejde med at sikre den optimale behandling af patienter.
Litteratur:
-
Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline [NG123] Published date: April 2019 Last updated: June 2019
-
Surgical management of pelvic organ prolapse. Maher CF et al. Climacteric. 2019 Jun;22(3):229-235. doi: 10.1080/13697137.2018.1551348. Epub 2018 Dec 21.
SVAR: Kendskabet til vejledningen skal udbredes
Jens Wehl og Helene Bilsted Probst, Sundhedsstyrelsen
Lose, Klarskov et al skal have tak for at bidrage med vigtig ny viden fra danske databaser (1,2). Og vi er enige i, at det er meget uhensigtsmæssigt, hvis der er store variationer i behandlingstilbuddet, som der ikke er gode faglige begrundelser for. Det er et fælles ansvar at sikre patienter behandling af høj kvalitet, og ubegrundede forskelle bør føre til faglige og ledelsesmæssige drøftelser af både årsager og tiltag. De faglige selskaber bør løbende drøfte behandlingsprincipper – både gammelkendte og nye - såvel som kirurgiske og ikke-kirurgiske procedurer. De fem regioner, som ejer og driver sundhedsvæsenet, har også et kæmpe ansvar for at sikre kvaliteten.
Som myndighed har vi i Sundhedsstyrelsen det nationale ansvar, og her er specialeplanlægning et vigtigt instrument, særligt ift. de specialiserede behandlinger. Vi har gennem en årrække haft fokus på operationer ved genitalprolaps samt brugen af syntetiske implantater i den forbindelse. Vi har i den sidste specialeplansrevision præciseret, at behandling af førstegangsrecidiv er regionsfunktion, mens behandling af flergangsrecidiv og behandling med syntetiske implantater er højt specialiserede (3). De specialiserede funktioner er siden 2012 løbende samlet på ganske få matrikler som følge af både kirurgisk kompleksitet, faldende volumen, samt komplikationer særligt ved brugen af syntetisk implantater. Både de faglige miljøers ansvarlighed og vores specialeplanlægning har været medvirkende til, at vi i Danmark ikke har set samme omfang af komplikationer til syntetiske implantater ved urininkontinens og urogenitalprolaps som i andre lande. Men der er sikkert stadig plads til forbedring.
Sundhedsvæsenet udvikler sig løbende med indførelse af nye behandlinger, som skal løfte patientbehandlingen. Det er imidlertid helt afgørende, at det sker kontrolleret og med omtanke. Lose og Klarskov fremhæver, at Sundhedsstyrelsens vejledning fra 1999 (4) sætter rammerne for indførelse af nye behandlinger, men at den ikke anvendes i tilstrækkelig grad. Vi har allerede planlagt at opdatere vejledningen i 2020, og i den forbindelse vil vi også se på, hvordan kendskabet og anvendelsen af vejledningen kan udbredes. Der er et betydeligt ansvar hos den lokale ledelse på afdelings- og sygehusniveau, således at det ikke overlades til den enkelte selv at indføre og bruge både nye og eksisterende behandlingsprincipper uden tilstrækkeligt fagligt beslutningsgrundlag og rammer for opfølgning.
Litteratur:
-
Trends in apical prolapse surgery between 2010 and 2016 in Denmark. Husby KR, Lose G, Klarskov N. Int Urogynecol J. 2019 Jan 4 (Epub ahead of print)
-
Surgical treatment of primary uterine prolapse: a comparison of vaginal native tissue surgical techniques. Husby KR, Larsen MD, Lose G, Klarskov N. Int. Urogynecol J. 2019 May 3 (Epub ahead of print)
-
Sundhedsstyrelsen, Specialevejledning i Gynækologi og Obstetrik, hwww.sst.dk/da/Viden/Specialeplanlaegning/Gaeldende-specialeplan/Special…
-
Vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet, 1999, SST, https://www.sst.dk/da/udgivelser/1999/vejledning-om-indfoerelse-af-nye-…
SVAR: Vi er ved at opdatere rlevant guideline
Overlæge, ph.d Marianne Glavind-Kristensen, Formand Dansk Urogynækologisk Selskab
Interessekonflikter: Ingen
Debatindlægget ”Operativ behandling afhænger af postnummeret – Hvor er de videnskabelige selskaber og Sundhedsstyrelsen? ” sætter fokus på vigtige emner og stiller en række åbne spørgsmål.
Dansk Urogynækologisk Selskab (DUGS) er det videnskabelige selskab med relevans for behandlingen af genital prolaps. ”At øge kundskaberne blandt medlemmerne og i samfundet som helhed for at bedre behandlingen og livskvaliteten for kvinderne” er en del af selskabets formål. Debatindlæggets overordnede sigte – at skabe sikkerhed for patienterne ved valg af behandlingsmetode og indførelse af nye metoder – kan vi kun bakke op om. Tydeliggørelse og implementering af allerede eksisterende regler for dette er ønskeligt og kan opnås gennem et tæt samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen, de lægevidenskabelige selskaber (LVS) og de enkelte afdelinger.
Også debatten om behandlingen af genital prolaps hilses velkommen og er ikke ny. Der har gennem længere tid været en dialog i faglige kredse herom, kredse hvor begge forfattere er aktive medspillere.
Debatindlægget anfører, at der ikke findes en national klinisk retningslinje for prolaps behandling. I Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har der i de sidste 20 år været udarbejdet mere end 200 nationale guidelines af fagpersoner bredt i Danmark baseret på eksisterende videnskabelig litteratur. Formålet er at sikre danske patienter en ensartet og evidensbaseret behandling. DUGS deltager i dette arbejde, og der eksisterer således en guideline vedrørende behandling af prolaps. Aktuelt pågår opdatering af denne guideline, hvori debatindlæggets referencer er planlagt medinddraget. Den markante forskel i re-operationsrate mellem de forskellige metoder, som debatindlægget refererer til, kan ikke genfindes i internationale guidelines, som sidestiller de tre behandlingsmetoder (1, 2). Der kan således vælges mellem disse metoder, der alle er traditionelle kirurgiske procedurer, hvor det vigtigste succes-kriterium er erfaring med proceduren.
Specialeplanen udstikker fornuftige rammer for sikring af kompetencer til korrekt behandling af patienter med genital prolaps, dette gennem samling af patienter med ensartede typer prolaps, så stor erfaring med kirurgisk behandling kan opnås. Dette kombineret med løbende kvalitetsovervågning gennem kvalitetsdatabaser og videnskabelige studier samt faglig vidensdeling sikrer patienterne den bedste behandling.
DUGS ser således frem til det fortsatte arbejde med at sikre den optimale behandling af patienter.
Litteratur:
-
Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. NICE guideline [NG123] Published date: April 2019 Last updated: June 2019
-
Surgical management of pelvic organ prolapse. Maher CF et al. Climacteric. 2019 Jun;22(3):229-235. doi: 10.1080/13697137.2018.1551348. Epub 2018 Dec 21.
Hvor er de videnskabelige selskaber og Sundhedsstyrelsen?